Nowych terapii czerniaka poszukuje prof. Alina Grzanka wraz z zespołem z Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika. Terapie te mają skupiać się na biologii nowotworu i celowaniu w te ścieżki molekularne, które są kluczowe dla wzrostu, przerzutowania i odpowiedzi na leczenie.
Śmiertelność wśród pacjentów, u których stwierdzono przerzuty czerniaka sięga 80 proc. Nowa generacja leków biologicznych spowodowała, że po raz pierwszy statystyki przeżywalności nieznacznie się poprawiły. Jednak naukowcy wciąż poszukują skuteczniejszych metod leczenia.
"Jedną ze strategii zakłócających rozwój nowotworu jest zatrzymanie metabolizmu tworzenia DNA. Deoksyrybonukleotydy są syntezowane przez enzym reduktazę rybonukleotydową. Kluczową dla aktywności tego enzymu jest jej mała podjednostka RRM2. Duży poziom RRM2 obserwuje się w wielu typach nowotworów, w tym również w czerniaku. Ten wysoki poziom powoduje, że systemy naprawy DNA działają bardzo wydajnie. Niestety (...) zmniejszają one skuteczność działania leków przeciwnowotworowych" - tłumaczy prof. Alina Grzanka z Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika.
Jak wyjaśnia, podjednostka RRM2 jest kontrolowana przez cyklinę F. W momencie wykrycia uszkodzenia DNA cyklina F zatrzymuje cykl komórkowy i w ten sposób utrzymuje stabilność materiału genetycznego.
Badacze nie znają do końca działania cykliny F. Wiadomo, że obniża ona aktywność RRM2. W ten sposób cyklina F może spowodować, że oporność komórek nowotworowych na cytostatyki będzie mniejsza. Leki przeciwnowotworowe lepiej zadziałają więc na aktywnie dzielące się komórki raka. Dodatkowo, wzrost ekspresji cykliny F może przywrócić prawidłowe funkcjonowanie systemów kontroli cyklu komórkowego. Tak prowadzona terapia może być efektywniejsza.
Zespół pod kierunkiem prof. Grzanki będzie sprawdzał, czy istnieje różnica w poziomie ekspresji cykliny F w komórkach czerniaka pochodzących z nowotworów pierwotnych i z przerzutów. Sprawdzi, czy rzeczywiście niska ekspresja cykliny F warunkuje lekooporność w komórkach czerniaka i czy zwiększa się wówczas ekspresja RRM2.
Badacze będą regulowali poziom ekspresji cykliny F w komórkach czerniaka, a następnie sprawdzą, jak te zmiany wpłyną na wrażliwość komórek na substancje lecznicze stosowane w terapii oraz promieniowanie UV indukujące uszkodzenia DNA. Upewnią się też, czy zbyt niski poziom cykliny F nie spowoduje, że czerniak będzie "chętniej" przerzutował, stając się bardziej inwazyjny.
"Jeżeli nasza hipoteza okaże się prawdziwa, wyniki niniejszego projektu dadzą podstawę do opracowania strategii leczenia opartej o oś cyklina F/RRM2" - ma nadzieję prof. Grzanka.
Komentarze
[ z 6]
Szkoda tylko, że nie udało się do końca poznać mechanizmu działania związku określanego jako cyklina F. Może to stwarzać pewne obawy, czy terapia będzie całkowicie bezpieczna i czy aby z pewnością skuteczna. Najważniejsze jednak, że chociaż przez długie lata poszukiwania leku, który okazałby się skuteczny wobec komórek nowotworowych kończyły się fiaskiem, to jednak naukowcy nie ustają w poszukiwaniach, co daje nadzieje, iż w przyszłości któreś z odkryć okaże się skuteczne i pomoże w walce z chorobą. A jest to bardzo ważne, zwłaszcza, że przecież częstość zachorowań na nowotwory skóry stale rośnie i coraz więcej pacjentów będzie zgłaszało się z powodu zmian skórnych podejrzanych o pochodzenie nowotworowe. Dla tych osób bardzo ważne będzie by powstał środek który pozwoli skutecznie walczyć z chorobą. Zwłaszcza, że czerniak jeśli dobrze pamiętam jest jednym z nowotworów który może dawać przerzuty nawet w bardzo odległe części organizmu. Bez środków skutecznych do jego skutecznego zwalczania pacjenci słusznie mogą obawiać się tej choroby i konsekwencji jakie ze sobą niesie.
No cóż...pozostaje tylko czekać na wyniki badań i mieć nadzieję, że przyniosą one nowe możliwości leczenia chorób nowotworowych skóry, albo przynajmniej czerniaka. Nie wątpię, że jest to bardzo potrzebne i wiele osób ucieszyłoby się z faktu wprowadzenia nowych terapii mających za zadanie walkę z chorobami skóry. Oby jak najszybciej się to udało. Nawet jeśli badania nad cykliną F okazały by się złym kierunkiem, to żywię głęboką nadzieję, iż naukowcy zajmujący się tym problemem nie będą ustawać w poszukiwaniach. Zwłaszcza, że z tego co wiem, to częstość zachorowania na nowotwory skóry niestety, ale stale rośnie i przydałyby się lekarzom narzędzia by z nimi skutecznie walczyć.
Coraz częściej słyszy się o nowych metodach diagnostycznych oraz terapii w przypadku czerniaka. Prawdopodobnie związane jest to z tym, że występuje on coraz częściej. Czerniak jest bardzo złośliwym nowotworem, który jeśli nie zostanie w porę zdiagnozowany stanowi poważne zagrożenie dla życia. Częściej diagnozuje się go u mężczyzn i u nich ma też agresywniejszy przebieg. Innym problemem jest to, że dużo rzadziej badają się oni niż kobiety co jest zjawiskiem bardzo niekorzystnym ponieważ automatycznie zwiększa się ryzyko powstania przerzutów. Najczęściej występują one w mózgu, jelitach, wątrobie. Wtedy rokowanie jest dużo grosze i wymaga leczenia systemowego. W szczególności regularnemu badaniu powinny być poddawane osoby znajdujące się w grupie podwyższonego ryzyka. Osoby takie bardzo często posiadają dużą ilość atypowych znamion, znaczne ilości piegów, jasną karnacja czy choroby powodujące obniżenie odporności, a także długotrwałe przebywanie na słońcu czy epizody poparzeń słonecznych. Czerniak bardzo często pojawia się w wyniku nadmiernego narażenia naszego ciała na działanie promieni słonecznych. W dzisiejszych czasach do powierzchni Ziemi dociera coraz więcej szkodliwych promieni z powodu coraz większej dziury ozonowej. Bardzo ważne jest stosowanie odpowiednich środków ochronnych w postaci kremów z filtrem, okularów przeciwsłonecznych czy okrycia głowy. W przypadku kremów z filtrem warto wspomnieć o tym, o czym mówi się stanowczo zbyt rzadko. Chodzi o to, że kremy z filtrem posiadają swoje działanie ochronne tylko przez około 6 miesięcy. Po tym czasie nie są w stanie chronić skóry przed działaniem promieni UV. Wiele osób myśli, że smarując się kremem chociażby z poprzedniego sezony zapewnia sobie odpowiednią ochronę, o której mówi się bardzo często. W rzeczywistości jest jednak inaczej. Konieczne jest uświadamianie społeczeństwu, że skuteczność tych produktów wynosi około pół roku. W ostatnim czasie modne stały się paznokcie hybrydowe. Do ich wykonania potrzebne jest światło pochodzące z lampy ultrafioletowej. W ostatnim czasie stwierdzono zwiększoną ilość diagnozowanych tak zwanych czerniaków podpaznokciowych. Jeżeli takie paznokcie są wykonywane kilka razy w tygodniu, a czas ekspozycji na promienie jest długi to ryzyko znacznie się zwiększa. Ten nowotwór często nie jest diagnozowany ponieważ przypomina chociażby krwiaka, który mógł powstać na skutek urazu. W ostatnim czasie, w lepszych salonach kosmetycznych pojawiły się nowoczesne lampy, które nie emitują szkodliwego promieniowania. Największe zagrożenie stanowią tanie lampy, które za niewielką kwotę można chociażby nabyć w Internecie. To pochodzące z nich promienie ultrafioletowe mogą przyczynić się do powstania transformacji nowotworowej. To że zmiany pod paznokciami często są bagatelizowane stanowią doskonałe warunki do tego aby zmiana mogła ulegać progresji. Czerniak, który również bardzo często jest pomijany może występować wewnątrz gałki ocznej, a także w jamie ustnej. Bardzo ważne podczas regularnych przeglądów u stomatologów zwracanie uwagi na zmiany występujące na błonie śluzowej. W razie wątpliwości warto jest skierować pacjenta do chirurga stomatologicznego lub szczękowo-twarzowego, którzy pobierze wycinek do badania histopatologicznego. Aby chronić narząd wzroku bardzo ważne jest zaopatrzenie się w dobrej jakości okulary przeciwsłoneczne. Często popełnianym błędem jest zakup tanich okularów z uwagi właśnie na ich cenę oraz bardzo często atrakcyjny wygląd. Wydaje mi się jednak, że warto jest odłożyć trochę pieniędzy i kupić okulary, które z pewnością zapewnią odpowiednią ochronę dla oczu. Istotne jest również samobadanie, do którego powinniśmy zachęcać Polaków. W okresie wakacyjnym w naszym kraju coraz częściej są organizowane różnego rodzaju akcje, na których można spotkać się ze specjalistami i dowiedzieć się niezbędnych informacji o różnych nowotworach skóry. W takich miejscach istnieje również możliwość przebadania przez specjalistę, który do tego celu używa dermatoskopu. W dzisiejszych czasach dostanie się chociażby do dermatologa związane jest z długim wyczekiwaniem w kolejce. Doskonale wiemy, że w przypadku każdej choroby, a zwłaszcza nowotworów czas działa na niekorzyść pacjenta. Warto więc być na bieżąco z wszelkimi akcjami organizowanymi w naszym kraju ponieważ jest ich coraz więcej i dotyczą wielu dziedzin medycyny. Coraz większa liczba metod terapeutycznych zwiększa szanse pacjentów na pełne wyleczenie oraz długie życie. Warto jest zadbać o to aby leki najnowszej generacji były dostępne w naszym kraju, ponieważ często, z braku środków finansowych stosowanie ich jest w pewnym stopniu ograniczone.
Nowe terapie często okazują się skuteczne w przypadku leczenia licznych chorób. W ostatnim czasie dużą rolę w leczeniu odgrywa rolę immunoterapia. Podobnie jest także w przypadku czerniaka. Wykorzystuje się komórki odpornościowe gospodarza do walki z komórkami nowotworowymi. W pierwszej i drugiej linii leczenia wykorzystuje się nowoczesne leki, które wiążą się z receptorem punktu kontrolnego PD-1, znajdującego się na limfocytach T lub PDL-1, które występują na komórkach nowotworowych. Gdy u chorych jest obecna mutacja BRAF to można wykorzystać terapię celowaną molekularnie. Zastosowanie terapii molekularnej pozwala osiągnąć 5-letnie przeżycie pacjentów na poziomie 40-50 procent. W przypadku gdy się go nie stosuje to takie przeżycie obserwuje się tylko u 4 procent chorych. Obie te formy terapii są refundowane przez NFZ, ale nie są w pełni dostępne. Terapię w pierwszej kolejności należy rozpocząć od oceny typu raka i jego poziomu zaawansowania. W momencie wystąpienia przerzutów rozpoczyna się leczenie systemowe, a jeżeli występują one w węzłach to należy usunąć je w trakcie operacji. Dane pochodzące z Krajowego Rejestru Nowotworów sugerują, że czerniak jest coraz częściej diagnozowany wśród młodych osób w wieku 24-40 lat, częściej u kobiet. Szczególnie narażone są osoby o jasnej karnacji i włosach. Istotne jest zwracanie uwagi na nowe znamiona. Najlepszym momentem aby przeprowadzać badania skóry u dermatologa jest jesień ponieważ po okresie wakacyjnym może dochodzić do zwiększania ich ilości na skórze. Warto wspomnieć, że w naszym kraju każdego roku diagnozuje się około 4 tysiące przypadków czerniaka. Jak się okazuje 75 procent chorych może być leczonych operacyjnie. Pozostałe 25 procent pacjentów ma zaawansowaną postać choroby. Od razu po leczeniu chirurgicznym bardzo ważne jest rozpoczęcie terapii uzupełniającej. Dzięki temu jest szansa, że u około 20-25 procent pacjentów nie dojdzie do nawrotu choroby. Eksperci podkreślają, że poważnym problemem jest to, że wszelkie objawy są lekceważone przez pacjentów i nie zgłaszają się oni we właściwym momencie do specjalistów. W naszym kraju z powodu tego nowotworu złośliwego każdego roku umiera około tysiąca osób. Gdyby udało się odpowiednio wcześnie rozpocząć terapię to na pewno liczba tych osób byłaby mniejsza. Według badań przeprowadzonych w Izraelu okazało się, że skuteczna w przypadku leczenia czerniaka może okazać się szczepionka. Jak na razie badania przeprowadzono na myszach, ale okazała się ona skuteczna zarówno w zapobieganiu rozwoju czerniaka jak i jego leczeniu, nawet gdy doszło do wystąpienia przerzutów. Prace nad tego rodzaju szczepionką są przeprowadzane również w Teksasie. Według naukowców szczepionka powoduje, że system odpornościowy zaczyna produkować odpowiednie leukocyty, które są skierowane na czerniaka. Interesujące jest to, że szczepionka chroniła przed nawrotami choroby w kolejnych latach życia. Mam nadzieję, że w niedalekiej przyszłości uda się doprowadzić do tego, że zostanie ona wykorzystana w warunkach klinicznych. Musimy zdawać sobie sprawę z tego, że bardzo ważne jest dbanie i ochrona zdrowia naszych dzieci od najwcześniejszych lat ich życia. Oczywiście chodzi także o ochronę skóry przed szkodliwym promieniowaniem ultrafioletowym. Według naukowców istotne jest aby dzieci do 6 miesiąca życia chronić przed nadmierną ekspozycją na promienie słoneczne, a do 3 roku życia te narażenie powinno być zredukowane do minimum. Do drugiego roku życia należy stosować filtry fizyczne, natomiast po przekroczeniu tego wieku można stosować filtry chemiczne. Od bardzo dawna wspomina się, że dbanie o prawidłowy poziom witaminy D jest istotny dla naszego zdrowia. W przypadku czerniaka jest podobnie. W pewnym badaniu wykazano, że u osób, które mają jej nieprawidłowy poziom, dwa razy częściej występował czerniak. Chorzy, u których stwierdzono niedobór tej witaminy miały o 16 procent większą śmiertelność w porównaniu do osób, u których jej poziom był prawidłowy. Zbliża się sezon wakacyjny. Jest to szczególny moment w roku, w którym musimy chronić się przed działaniem szkodliwych promieni słonecznych. Warto jest więc zaopatrzyć się w kremy z filtrem, które chronią zarówno przed promieniami UVA i UVB ponieważ oba te rodzaje mogą negatywnie wpływać na nasze zdrowie i zwiększać prawdopodobieństwo rozwoju czerniaka. Może on początkowo występuje na powierzchni skóry, a następnie może wrastać w jej głąb na 1mm. W wyniku tego może dostać się do naczyń krwionośnych co może zwiększać ryzyko wystąpienia niebezpiecznych dla życia przerzutów. Jest to najbardziej niebezpieczna sytuacja jeżeli chodzi o czerniaka. Nowotwór ten ma bardzo agresywny przebieg dlatego bardzo ważne jest jego wczesne wykrycie. Jeśli występuje on tylko miejscowo i zostanie w porę chirurgicznie usunięty to szansa na wyleczenie znacznie wzrasta. Wspomnieć należy o tym, że badanie kontrolne u specjalisty jest nieinwazyjne, szybkie i niezbyt skomplikowane. Lekarz używając dermatoskopu, który umożliwia 10-12 krotne powiększenie ogląda skórę. Pozwala to na uwidocznienie głębszych struktur znamienia co pozwala na analizę atypowych zmian. W przypadku czerniaka należy wspomnieć o solariach. Według Światowej Organizacji Zdrowia w 2009 roku korzystanie z nich zostało uznane za jeden z bardziej rakotwórczych czynników. Promieniowanie wytwarzane przez lampy w solarium jest około 10-15 procent silniejsze od promieniowania słonecznego w najbardziej gorący dzień. 10 minut w solarium jest więc porównywalne do 100 minut przebywania na Słońcu. Osoby, które korzystają z solarium raz w miesiącu są o 55 procent bardziej narażone na rozwój czerniaka, a u osób poniżej 30 roku życia prawdopodobieństwo to jest większe o 75 procent. Warto zaznaczyć, że korzystanie z solarium jest szczególnie niebezpieczne w okresie jesienno-zimowym, ponieważ skóra w tym okresie nie jest przygotowana na działanie promieniowania ultrafioletowego. Warto wspomnieć o tym, że w naszym kraju w 2018 roku wprowadzono zakaz korzystania z solarium przez osoby niepełnoletnie. Moim zdaniem to bardzo dobre działanie profilaktyczne. Warto zaznaczyć, że niewiele krajów na świecie zdecydowało się na taki krok. Dobrym postępowaniem jest również to, że w solariach muszą zostać umieszczone widoczne ostrzeżenia, które informują o tym, że korzystanie z nich może zwiększać ryzyko rozwoju czerniaka. Nie można zapominać również o tym, że istnieje czerniak, który może występować wewnątrz gałki ocznej. Jest to najczęstszy nowotwór tego narządu. Powstaje on zarówno z przyczyn genetycznych, a także na skutek promieniowania UVA i UVB. Nowotwór ten lokalizuje się częściej w miejscach, w których zlokalizowanych jest większa ilość komórek barwnikowych. Miejsca te to tęczówka, naczyniówka oraz ciało rzęskowe. Najczęściej jednak jest obserwowany w naczyniówce, zwykle w jednym oku. W celu jego zdiagnozowania przeprowadza się badanie lampą szczelinową, a także wziernikowania. W dalszej kolejności wykonuje się badanie ultrasonograficzne aby ocenić granice występowania guza. Następnym krokiem jest wykonanie rezonansu magnetycznego, który pozwala na uzyskanie bardziej szczegółowego obrazu oraz oceny innych narządów pod kątem ewentualnych przerzutów. Wiele osób martwi się, że w przypadku zdiagnozowania tego nowotworu wewnątrz gałki ocznej musi dojść do jej całkowitego usunięcia podczas operacji. Jak się jednak okazuje jest to stosunkowo rzadkie postępowanie. W pierwszej kolejności wykonuje się bowiem radioterapię miejscową oraz celowane terapie molekularne. Bardzo ważne jest odpowiednia profilaktyka polegająca na noszeniu okularów z odpowiednim filtrem, a także systematycznym, corocznym badaniu się u okulisty. Objawy, które powinny być niepokojące i sugerujące, że konieczna może być wizyta u specjalisty to: ból gałki ocznej, problemy ze wzrokiem dotyczące pola widzenia, a także ostrości i podrażnienia oka. Wielu pacjentów w naszym kraju nie wie w jaki sposób należy postępować w przypadku gdy nie mamy pewności co do niepokojących zmian. W naszym kraju działają fundacje, które udostępniają materiały informacje na temat czerniaka. Zostały one opracowane przez specjalistów, dzięki czemu pacjent wie w jaki sposób należy postąpić w momencie podejrzenia i rozpoznania czerniaka.
Warto wspomnieć o tym, że powstała już szczepionka mRNA na czerniaka. Leczenie BNT111 ma być połączone ze stosowaniem leku immunoterapeutycznego i ma na celu zwalczanie zaawansowanego czerniaka. Badania nad mRNA zostały przyspieszone i pojawiły się w centrum uwagi ze względu na możliwość wykorzystania tej technologii walce z COVID-19. Szczepionka ukierunkowana jest na cztery antygeny, a co najmniej jeden z nich występuje w ponad 90 procentach przypadków czerniaka z przerzutami. Jeszcze do końca 2020 roku pacjenci z czerniakiem z potwierdzoną mutacją w genie BRAF czy też wysoką ekspresją białka PDL-1, potrzebujący leczenia uzupełniającego, mogli je uzyskać tylko w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL), a później Funduszu Medycznego. Procedura wnioskowania o terapię była skomplikowana i przysparzała lekarzom wiele biurokratycznych formalności. Zabierało to specjalistom cenny czas, ale mogło się także przyczyniać do tego, że nie wszyscy chorzy otrzymywali skuteczne leczenie. Celem stosowania terapii adjuwantowej jest zabezpieczenie pacjenta przed nawrotem choroby nowotworowej. Z punktu widzenia farmakoekonomicznego terapia uzupełniająca pozwala zmniejszyć koszty związane z koniecznością ponownego leczenia pacjenta z powodu nawrotu. Fakt refundacji terapii adjuwantowej z pewnością przyczyni się do tego, że znacznie większa liczba pacjentów, wymagających dalszego postępowania po usunięciu zmiany nowotworowej, otrzyma optymalną terapię. Aktualnie niezwykle istotne jest jednak, aby onkolodzy oraz chirurdzy onkologiczni we właściwy sposób kwalifikowali pacjentów do leczenia uzupełniającego, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami i tym samym dawali chorym szansę na trwałe wyleczenie nowotworu. Czerniak błon śluzowych jest nowotworem złośliwym, który rozwija się z melanocytów. Te komórki barwnikowe wytwarzające melaninę, które występują głównie w skórze, ale również poza nią, w błonach śluzowych wyściełających drogi oddechowe, przewód pokarmowy i drogi moczowo-płciowe. Zmiany tego typu występują bardzo rzadko. Stanowią około 1,5 % wszystkich czerniaków i 0,03% wszystkich nowotworów. W obrębie głowy i szyi głównie atakuje podniebienie twarde i dziąsło szczęki, rzadziej dziąsło żuchwy, wargi czy policzki. Zdarza się, że obserwuje się go na dnie jamy ustnej, w okolicach migdałków i ślinianki przyusznej. O ile głównym czynnikiem wpływającym na rozwój czerniaka skóry jest promieniowanie UV, o tyle w przypadku czerniaka błony śluzowych czynniki etiologiczne nie są do końca oczywiste i potwierdzone. Odnotowano zwiększony odsetek zachorowania na czerniaka błon śluzowych u osób narażonych na ekspozycję na formaldehyd oraz palących tytoń, co może wskazywać na mutagenny wpływ tych dwóch czynników na rozwój tego nowotworu złośliwego. Naukowcy z dwóch katowickich uczelni opracowali specjalny klips, ułatwiający diagnostykę nowotworów skóry. Urządzenie daje specjaliście więcej informacji niż tradycyjny dermatoskop, przy pomocy którego dermatolodzy badają znamiona barwnikowe na skórze. Urządzenie przypomina zwykłą klamerkę do bielizny. Umieszcza się fałd skóry w miejscu, w którym znajduje się znamię. Wyemitowana wiązka światła jest kierowana do kilku odbiorników zlokalizowanych w jednym z ramion klipsa. To z kolei pozwala określić grubość zmiany i inne jej parametry oraz decydować o podjęciu leczenia lub dalszej obserwacji. Dla porównania dermatoskop nie pozwala dokładnie zmierzyć owej grubości i wewnętrznej struktury nacieku. W czasie badania dermatoskopem lekarze zwracają szczególną uwagę na asymetrię nacieku, różnice w zabarwieniu czy nierówność brzegów, a także starają się obserwować jego głębsze struktury. Działanie to jest o tyle ważne, że prawdopodobieństwo wyleczenia nowotworu skóry zależy od grubości guza. Zaproponowana przez katowickich naukowców metoda badania jest nieinwazyjna i bezpieczna nawet w przypadku miejsc zmienionych chorobowo. Klips może być również wykorzystywany do monitorowania postępów leczenia zarówno w warunkach szpitalnych, jak i domowych.Warto jest wspomnieć o osiągnięciu polskich naukowców, które może pomóc w diagnozowaniu i profilaktyce chorób skóry. Specjalne podręczne urządzenie, które, dzięki wymiennym modułom znajdującym się w zestawie może być otoskopem, termometrem, stetoskopem, kamerą obrazowania gardła i dermatoskopem w jednym. Startup nie chce się koncentrować tylko na sprzęcie, ale również na oprogramowaniu i systemie obsługiwania pacjenta. W efekcie dzięki urządzeniu Higo samemu będzie można zbadać chorą osobę, a wyniki przesłać do lekarza. Diagnozę, plan leczenia i e-receptę dostaniemy od lekarza zdalnie z pomocą dedykowanej aplikacji mobilnej. I to nawet w ciągu godziny. Czerniak jest diagnozowany jest każdego roku u 3 tysięcy Polaków. Niestety zapadalność na ten nowotwór skóry stale wzrasta. Przykładowo, w 2009 roku zapadalność na ten nowotwór wynosiła około 11,6 na 100 tysięcy osób, a w 2019 roku – 15,6 tysięcy na 100 tysięcy osób. Pomimo tych statystyk warto jednak wspomnieć, że odsetek osób świadomych, iż korzystanie z solarium należy do głównych czynników sprzyjających powstawaniu czerniaka, wzrósł z 51 procent do 78 procent, a w przypadku takiego czynnika, jak doznanie w przeszłości poparzenia słonecznego, odsetek ten wzrósł z 32 procent do 64 procent. Nadal jednak istotny problem stanowi niestosowanie się obywateli naszego kraju do zasad profilaktyki pierwotnej i ochrony skóry przed promieniowaniem UV. W ostatnim dziesięcioleciu poprawiła się wiedza społeczeństwa na temat konieczności obserwowania zmian na skórze, o czym świadczy wzrost wykrywania czerniaków na wczesnych etapach rozwoju. Jednak wciąż tylko cztery na 10 osób udałoby się natychmiast do lekarza ze zmianą na skórze, która ma asymetryczny kształt i kolor inny niż czarny. Lekarze ostrzegają, że aż 40 procent rozwoju tych groźnych nowotworów powstaje na skutek nadmiernego opalania. Najwięcej przypadków tej choroby notuje się u osób między 50. a 79. rokiem życia. W tej grupie wiekowej najgorsze są też rokowania. Wraz z wiekiem wzrasta umieralność na ten nowotwór złośliwy. Szacuje się, że spośród 50-latków na czerniaka umiera aż 30 procent, a spośród 80-latków aż 70 procent. Związane jest to z tym, że w starszym wieku dużo trudniej jest zdiagnozować czerniaka, bo zmian na skórze przybywa. Seniorzy spośród wszystkich grup w społeczeństwie w najmniejszym stopniu reagują na apele, odnośnie samoobserwacji skóry i dbania o nią stosując kosmetyki z filtrami UV. Osoby, które mają mniejszą pigmentację skóry mają zdecydowanie zwiększa wrażliwość na poparzenia słoneczne, ale także na wszelkiego rodzaju skutki uboczne związane z wystawianiem na promieniowanie ultrafioletowe. Poza tym zdarza się, że osoby starsze nie stosują odpowiedniej ochrony, sądząc, że w ich wieku zagrożenie czerniakiem już nie istnieje. Każda, nawet najmniejsza zmiana na powierzchni skóry, która zmienia się i wydaje się podejrzana, powinna zostać skonsultowana ze specjalistą jak najszybciej. Chociaż czerniaki mają swoje charakterystyczne cechy, bywają one często bagatelizowane, dlatego zawsze warto zasięgnąć opinii lekarza. Co ważne, często w przypadku osób starszych zmiany te nie są charakterystyczne, dlatego tak ważna jest kontrola u dermatologa lub chirurga-onkologa. Badanie skóry u lekarza, który dysponuje dermatoskopem powinno być wykonywane raz w roku, a osoby z grupy ryzyka zachorowania na czerniaka powinny je wykonywać dwa razy do roku. Eksperci podkreślali, że badanie skóry powinni wykonywać również lekarze podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarze medycyny pracy, są bowiem zawody, w których ryzyko zachorowania na ten nowotwór skóry jest podwyższone. Dotyczy to na przykład rolników lub pracowników budowlanych. Obok tak zwanych terapii celowanych immunoterapii jest obecnie nową uznaną formą leczenia tego agresywnego nowotworu. Przyjmuje się, że około jedna czwarta do jednej trzeciej pacjentów rzeczywiście reaguje na immunoterapię. Kandydatami do immunoterapii są przede wszystkim pacjenci z zaawansowanym czerniakiem lub rakiem płuc, ale także z niektórymi rzadszymi chorobami nowotworowymi. Zastosowanie inhibitorów punktów kontrolnych może mieć jednak skutki uboczne. Mogą pojawić się wysypki i zmiany w wątrobie, a także biegunkę lub zmiany w układzie hormonalnym.
Podstawowym leczeniem czerniaka skóry jest leczenie chirurgiczne, które jest postępowaniem z wyboru (biopsja wycinająca), ewentualnie docięcie blizny z odpowiednimi marginesami oraz biopsja węzła wartowniczego. Radykalne leczenie ogniska pierwotnego czerniaka polega na doszczętnym wycięciu blizny po wykonanej biopsji wycinającej zmiany. Obecnie zalecane są marginesy 5 mm po biopsji wycinającej zmiany pierwotnej: w czerniaku in situ – 5 mm, w czerniaku o grubości < 2 mm – margines 1 cm, w czerniaku o grubości > 2 mm – margines 2 cm. Zastosowanie większego marginesu (> 2 cm) zmniejsza odsetek wznów miejscowych, ale nie poprawia przeżyć odległych. Opierając się na wynikach 6 wieloośrodkowych badań klinicznych z losowym doborem chorych, odstąpiono od wykonywania rozległych (tj. marginesów > 3 cm) wycięć ogniska pierwotnego czerniaka na rzecz węższych marginesów zdrowych tkanek. Ze względu na tendencję tego nowotworu do głębokiego naciekania skóry oraz przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych nawet we wczesnym stadium zaawansowania rokowanie jest złe. Wyniki leczenia we wczesnych stadiach czerniaka są zadawalające i wynoszą 60-90% 5-letnich przeżyć, podczas gdy w stadium zaawansowania regionalnego wynoszą 20-70%, a w stadium uogólnienia – jedynie 5-10% przeżyć 5-letnich. Chorzy z przerzutami do węzłów chłonnych stanowią zróżnicowaną grupę pod względem rokowania, gdzie 5-letnie przeżycie całkowite wynosi od 13 do 69%. Prospektywne badania kliniczne nie potwierdziły korzyści płynących z wykonywania elektywnej limfadenektomii u chorych bez klinicznych przerzutów czerniaka do węzłów chłonnych. Obecnie limfadenektomię zaleca się u chorych tylko w przypadku potwierdzenia obecności przerzutu czerniaka w węzłach wartowniczych w niepodejrzanych klinicznie spływach chłonnych lub w przypadku stwierdzenia przerzutu z podejrzanych, powiększonych klinicznie węzłów chłonnych na podstawie materiału pobranego drogą biopsji cienkoigłowej (w szczególnych przypadkach biopsja chirurgiczna) z powiększonych i klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych. Wykonując limfadenektomię terapeutyczną, należy kierować się następującymi zasadami: w spływie pachowym należy usunąć wszystkie węzły chłonne zgodnie z ich anatomiczną definicją (3 grupy węzłów piętro górne wraz z otaczającymi je podwięziami); w spływie pachwinowym należy usunąć węzły pachwinowo-udowe, węzły biodrowe leżące wzdłuż naczyń biodrowych oraz węzły dołu zasłonowego, zaś w spływie szyjnym – węzły szyi powierzchowne przednie i tylne oraz głębokie w jednym bloku. Niekiedy wykonuje się limfadenektomię dołu łokciowego lub podkolanowego. Wznową miejscową często po szerokim wycięciu ogniska pierwotnego określa się rozprzestrzenianie się czerniaka drogą naczyń chłonnych, a więc mikrosatelity stają się makrosatelitami, a następnie mogą rozprzestrzeniać się jako przerzuty in-transit. Rokowanie w tych przypadkach nie jest dobre, gdzie 10-letnie przeżycie wynosi 20-30%. W tych przypadkach nadal podstawową metodą leczenia jest leczenie chirurgiczne, czyli usuniecie guza z marginesem 1-2 cm na boki niezmienionej nowotworowo skóry wraz z powięzią z następowym przeszczepem skórno-naskórkowym. W przypadku przerzutów in-transit leczenie chirurgiczne polega na usunięciu zmian policzalnych (< 10) z marginesem mikroskopowym wolnym od nacieku czerniaka (może być on wąski makroskopowo). Nie zaleca się wykonywania amputacji w przypadku rozsiewu in-transit; u tych chorych należy rozważyć uzupełniające leczenie systemowe chemioterapią. Najczęściej jest to izolowana perfuzja pozaustrojowa kończyny z hiperterią przy użyciu melfalanu HILP. Obecnie nie ma wskazań do rutynowego stosowania leczenia uzupełniającego (radioterapia, chemioterapia, immunoterapia) w praktyce klinicznej u chorych po radykalnej operacji ogniska pierwotnego i limfadenektomii. Takie postępowanie powinno być przedmiotem prospektywnych badań klinicznych. Na podstawie 3 badań jedynie interferon alfa-2b w wysokich dawkach został zarejestrowany w USA i Unii Europejskiej dla czerniaków w stopniu zaawansowania IIB-III, a interferon alfa2b w niskich dawkach dla chorych w stopniu II w Europie (dawkowanie to nie zostało zarejestrowane w USA). Ostatnie metaanalizy wykazały zmniejszenie względnego ryzyka nawrotu choroby o 17-18% oraz poprawę przeżyć wolnych od nawrotu o około 3-5%. Inne metody immunoterapii (np. interleukina 2), szczepionki lub leki o działaniu cytotoksycznym nie mają żadnego zastosowania w uzupełniającym leczeniu pooperacyjnym. Inne metody immunoterapii np. interleukina-2 , szczepionki lub leki cytotoksyczne obecnie nie mają żadnego zastosowania w leczeniu uzupełniającym pooperacyjnym. W indywidualnych przypadkach po leczeniu operacyjnym czerniaków o dużym ryzyku nawrotu możliwe jest zastosowanie uzupełniającej radioterapii w schemacie frakcjonowania konwencjonalnym lub 3-8Gy/frakcji zależnie od lokalizacji czerniaka. Wskazaniem do uzupełniającej radioterapii po usunięciu guza pierwotnego są takie czynniki jak: czerniak delmoplastyczny wycięty z wąskimi marginesami, dodatnie marginesy chirurgiczne (zwłaszcza po usunięciu wznowy miejscowej), obecność ognisk satelitarnych, nasilony neurotropizm, lokalizacja ogniska pierwotnego w regionie głowy i szyi (radioterapia może być stosowana jako samodzielna metoda leczenia w przypadku rozległej LMM), stan po wycięciu wznowy miejscowej, zaś wskazaniami do radioterapii po limfadenektomii z powodu przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych są obecnie: naciek pozatorebkowy węzła chłonnego, zajęcie 4 i więcej węzłow chłonnych (stopień IIIC), średnica przerzutu > 3 cm, przerzuty w węzłach chłonnych szyi (2 i > przerzutowo zmienione węzły chłonne lub przy wielkości przerzutu minimum 2 cm), nawrót po resekcji . W leczeniu paliatywnym radioterapia znajduje również zastosowanie u chorych z przerzutami w tkankach miękkich (ból i owrzodzenia) i kościach (przeciwbólowo). Obserwowano również odpowiedzi przy połączeniu radioterapii z hipertermią . W większości przypadków leczenie cytostatykami jak: dakabazyna, adriamycyna, Cisplatyna nie przynosi większych korzyści. Dakarbazyna jest jedynym lekiem cytotoksycznym zarejestrowanym w leczeniu czerniaka w stadium uogólnienia, przy czym jej skuteczność jest ograniczona (15% obiektywnych odpowiedzi, mediana czasu trwania odpowiedzi – 4 miesiące). Większa skuteczność wielolekowych schematów z udziałem dakarbazyny w skojarzeniu z cisplatyną, alkaloidami barwinka (Winblastyna) i pochodnymi nitrozomocznika (karmustyna) oraz tamoksyfen nie została potwierdzona w badaniach z losowym doborem chorych. Zastosowanie chemioterapii łącznie z interleukiną-2 i interferonem alfa-2b nie poprawia przeżyć chorych w stosunku do chemioterapii. U chorych z mutacją genu kodującego kinazę BRAF został obecnie zarejestrowany Wemurafenib (mediana przeżycia wolnego od progresji wynosi 6-7 miesięcy), a wyniki badań II i III fazy wykazały medianę przeżyć całkowitych u chorych na czerniaki w stadium uogólnienia na poziomie 13-16 miesięcy, co znacznie przewyższa obserwowane wcześniej przeżycia w tej grupie chorych. Podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu czerniaka skóry ma biopsja wycinająca znamion podejrzanych i atypowych. Uważa się, że wcześniejsze rozpoznanie i usunięcie czerniaka poprawia rokowanie i daje szansę na wyleczenie u około 90% chorych. Znamiona barwikowe do 2 cm w osi długiej mogą być usunięte w ramach wycięcia jako biopsja wycinająca. Kolejne etapy to: kwalifikacja chorych do radykalnego wycięcia blizny po biopsji wycinającej z właściwymi marginesami oraz biopsja węzła wartownika. W przypadku przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych postępowaniem z wyboru jest wykonanie radykalnej limfadenektomii. Zalecane jest obecnie włączanie do badań klinicznych chorych o wysokim ryzyku nawrotu. Obecność przerzutów odległych wiąże się ze złym rokowaniem. Zalecane jest obecnie włączanie do badań klinicznych chorych w stadium uogólnienia choroby oraz wykonywanie badania genu BRAF. W leczeniu systemowym znajdują zastosowanie inhibitory BRAF w przypadku potwierdzenia mutacji genu BRAF V600, ipilimumab po niepowodzeniu wcześniejszej terapii oraz chemioterapia oparta na dakarbazynie. Mając świadomość niskiego efektu terapeutycznego leczenia czerniaka skóry, należy uważać, że koncentracja chorych w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach onkologicznych pozwoli na poprawę diagnostyki, rozpoznawania, a także leczenia tych chorych. ( publikacja: Ewa Telka, Krzysztof Szczepanik)