WskazaniaLeczenie niedokrwistości objawowej związanej z przewlekłą niewydolnością nerek u dorosłych i pacjentów pediatrycznych w wieku od 1 roku do 18 lat poddawanych hemodializie oraz pacjentów dorosłych poddawanych dializie otrzewnowej, u dorosłych z niewydolnością nerek, która nie wymaga jeszcze leczenia dializą, w leczeniu ciężkiej niedokrwistości pochodzenia nerkowego, której towarzyszą objawy kliniczne. Produkt jest wskazany do stosowania u dorosłych otrzymujących chemioterapię z powodu guzów litych, chłoniaka złośliwego lub szpiczaka mnogiego oraz pacjentów, u których przetoczenie krwi może być konieczne ze względu na stan ogólny (np.stan układu krążenia, niedokrwistość na początku chemioterapii), w leczeniu niedokrwistości i w celu zmniejszenia ilości przetoczeń krwi. Jest wskazany do stosowania u dorosłych zakwalifikowanych do programu przetoczeń w celu uzyskania większej ilości krwi autologicznej. Leczenie należy stosować jedynie u pacjentów z umiarkowaną niedokrwistością (zakres stężenia hemoglobiny [Hb] od 10 do 13 g/dl [od 6,2do 8,1 mmol/l], bez niedoboru żelaza), kiedy procedury oszczędzające krew są niedostępne lub niewystarczające i kiedy planowy duży zabieg chirurgiczny wymaga znacznej objętości krwi (nie mniej niż 4 jednostki krwi dla kobiet i nie mniej niż 5 jednostek dla mężczyzn). Jest wskazany do stosowania u dorosłych bez niedoboru żelaza przed dużymi operacjami ortopedycznymi w trybie planowym, z dużym ryzykiem powikłań po przetoczeniu krwi, w celu zmniejszenia narażenia na przetoczenia krwi allogenicznej. Zastosowanie leku należy ograniczyć do chorych z umiarkowaną niedokrwistością (np.zakres stężenia hemoglobiny od 10 do 13 g/dl lub od 6,2 do 8,1 mmol/l), gdy brak możliwości dokonania przetoczenia krwi autologicznej oraz przy przewidywanej umiarkowanej utracie krwi (od 900 do 1800 ml). Jest wskazany w leczeniu niedokrwistości objawowej (stężenie hemoglobiny Ł 10 g/dl) u dorosłych z pierwotnymi zespołami mielodysplastycznymi (myelodysplastic syndromes -MDS) o niskim lub pośrednim -1 ryzyku, u których zawartość erytropoetyny w surowicy jest niska (< 200 mj./m.DawkowanieLeczenie niedokrwistości objawowej u pacjentów dorosłych z przewlekłą niewydolnością nerek. Objawy i następstwa niedokrwistości mogą się różnić w zależności od wieku, płci oraz współistniejących stanów medycznych. Konieczna jest ocena przebiegu klinicznego i stanu danego pacjenta przez lekarza. Zalecany pożądany zakres stężenia hemoglobiny wynosi pomiędzy 10 g/dl i 12 g/dl (od 6,2 do 7,5 mmol/l). Lek należy podawać w celu zwiększenia stężenia hemoglobiny do wartości nie większej niż 12 g/dl (7,5 mmol/l). Należy unikać wzrostu stężenia hemoglobiny o więcej niż 2 g/dl (1,25 mmol/l) na 4 tyg. Jeśli to nastąpi, należy odpowiednio dostosować dawkę w sposób opisany poniżej. Ze względu na różnice osobnicze czasami można obserwować stężenia hemoglobiny u poszczególnych pacjentów powyżej i poniżej pożądanego zakresu. Zmienności w stężeniu hemoglobiny należy przeciwdziałać poprzez dostosowywanie dawki z uwzględnieniem zakresu stężenia hemoglobiny od 10 g/dl (6,2 mmol/l) do 12 g/dl (7,5 mmol/l). Należy unikać utrzymującego się stężenia hemoglobiny powyżej 12 g/dl (7,5 mmol/l). Jeśli stężenie hemoglobiny wzrasta o więcej niż 2 g/dl (1,25 mmol/l) na m-c lub jeśli utrzymujące się stężenie hemoglobiny przekracza 12 g/dl (7,5 mmol/l), należy zmniejszyć dawkę produktu o 25%. Jeśli stężenie hemoglobiny przekracza 13 g/dl (8,1 mmol/l), należy przerwać leczenie aż do zmniejszenia się do poziomu poniżej 12 g/dl (7,5 mmol/l) i następnie ponownie rozpocząć leczenie produktem w dawce o 25% mniejszej od poprzednio stosowanej. Należy ściśle monitorować pacjentów w celu zapewnienia, że stosowana jest najmniejsza zatwierdzona skuteczna dawka produktu do uzyskania odpowiedniej kontroli niedokrwistości i objawów niedokrwistości, utrzymując jednocześnie stężenie hemoglobiny poniżej lub na poziomie 12 g/dl (7,5 mmol/l). Należy zachować ostrożność przy zwiększaniu dawki produktu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. U pacjentów ze słabą odpowiedzią związaną ze stężeniem hemoglobiny na lek należy rozważyć inne wyjaśnienia słabej odpowiedzi. Leczenie produktem dzieli się na dwa etapy - fazę wyrównania i fazę podtrzymującą. Dorośli pacjenci poddawani hemodializie. U pacjentów poddawanych hemodializie, u których dostęp żylny jest łatwo dostępny, preferowane jest podawanie drogą dożylną. Faza wyrównania. Dawka początkowa wynosi 50 j.m./kg, 3x/tydz. W razie potrzeby należy zwiększyć lub zmniejszyć dawkę o 25 j.m./kg (3x/tydz.) aż do uzyskania pożądanego zakresu stężenia hemoglobiny pomiędzy 10 g/dl i 12 g/dl (od 6,2 do 7,5 mmol/l) (należy to przeprowadzać w etapach co najmniej 4-tyg.). Faza podtrzymująca. Zalecana całkowita dawka tyg. wynosi 75-300 j.m./kg. Należy odpowiednio dostosować dawkowanie w celu utrzymania stężeń hemoglobiny w wymaganym zakresie pomiędzy 10 g/dl i 12 g/dl (od 6,2 do 7,5 mmol/l). Pacjenci z bardzo małym początkowym stężeniem hemoglobiny (<6 g/dl lub <3,75 mmol/l) mogą wymagać większych dawek podtrzymujących niż pacjenci z mniej zaawansowaną wyjściową niedokrwistością (>8 g/dl lub >5 mmol/l). Pacjenci dorośli z niewydolnością nerek niepoddawani uprzednio dializie. Jeżeli dostęp żylny nie jest łatwo dostępny, produkt leczniczy można podawać podskórnie. Faza wyrównania. Dawka początkowa 50 j.m./kg, 3 razy w tygo., następnie w razie konieczności zwiększanie dawkowania etapami o 25 j.m./kg (przy dawkowaniu 3 razy w tyg.), aż do osiągnięcia zamierzonego celu terapeutycznego (należy to przeprowadzać w etapach co najmniej 4-tyg.). Faza podtrzymująca. Podczas fazy podtrzymującej można podawać lek 3 razy w tyg., a w przypadku podawania podskórnego, raz w tyg. lub raz na 2 tyg. Należy odpowiednio dostosować dawkowanie i odstępy w dawkowaniu w celu utrzymania stężeń hemoglobiny na wymaganym poziomie: hemoglobina pomiędzy 10 g/dl i 12 g/dl (od 6,2 do 7,5 mmol/l). Wydłużone odstępy w dawkowaniu mogą wymagać zwiększenia dawki. Dawkowanie maks. nie powinno przekraczać 150 j.m./kg, 3 razy w tyg., 240 j.m./kg (do maks. 20000 j.m.) raz w tyg. lub 480 j.m./kg (do maks. 40000 j.m.) raz/2 tyg. Dorośli pacjenci poddawani dializie otrzewnowej. Jeżeli dostęp żylny nie jest łatwo dostępny, produkt leczniczy można podawać podskórnie. Faza wyrównania. Dawka początkowa wynosi 50 j.m./kg, 2 razy w tyg. Faza podtrzymująca. Zalecana dawka podtrzymująca wynosi pomiędzy 25 j.m./kg i 50 j.m./kg, 2 razy w tyg., podzielona na 2 równe wstrzyk. Należy odpowiednio dostosować dawkowanie w celu utrzymania stężeń hemoglobiny na wymaganym poziomie pomiędzy 10 g/dl i 12 g/dl (od 6,2 do 7,5 mmol/l). Leczenie pacjentów dorosłych z niedokrwistością wywołaną chemioterapią. Objawy i następstwa niedokrwistości mogą się różnić w zależności od wieku, płci oraz ogólnego obciążenia chorobą. Konieczna jest ocena przebiegu klinicznego i stanu danego pacjenta przez lekarza. Lek należy podawać pacjentom z niedokrwistością (np. stężenie hemoglobiny Ł10 g/dl (6,2 mmol/l)). Dawka początkowa wynosi 150 j.m./kg podskórnie, 3 razy w tyg. Alternatywnie, lek można podać w dawce początkowej 450 j.m./kg podskórnie raz w tyg. Należy odpowiednio dostosować dawkowanie w celu utrzymania stężeń hemoglobiny w wymaganym zakresie pomiędzy 10 g/dl i 12 g/dl (od 6,2 do 7,5 mmol/l). Ze względu na różnice osobnicze czasami można obserwować stężenia hemoglobiny u poszczególnych pacjentów powyżej i poniżej pożądanego zakresu. Wahania stężenia hemoglobiny należy skorygować poprzez zmianę dawki, uwzględniając pożądany zakres stężenia hemoglobiny pomiędzy 10 g/dl (6,2 mmol/l) i 12 g/dl (7,5 mmol/l). Należy unikać długotrwałego stężenia hemoglobiny powyżej 12 g/dl (7,5 mmol/l). Niżej opisano wytyczne dotyczące odpowiedniego dostosowania dawki w sytuacji, gdy stężenia hemoglobiny przekraczają 12 g/dl (7,5 mmol/l). Jeśli po 4 tyg. leczenia stężenie hemoglobiny zwiększy się o co najmniej 1 g/dl (0,62 mmol/l) lub liczba retikulocytów zwiększy się o ł40 000/ml względem wartości wyjściowych, należy utrzymać stosowanie dawki 150 j.m./kg 3 razy w tyg. lub dawki 450 j.m./kg raz w tyg. Jeśli stężenie hemoglobiny zwiększy się o mniej niż 1 g/dl (<0,62 mmol/l) i liczba retikulocytów zwiększy się o mniej niż 40 000/ml stosunku do wartości wyjściowych, dawkę należy zwiększyć do 300 j.m./kg 3 razy w tyg. Jeśli po kolejnych 4 tyg. leczenia dawką 300 j.m./kg 3 razy w tyg. stężenie hemoglobiny zwiększy się o ł1 g/dl. Jeśli stężenie hemoglobiny zwiększy się o <1 g/dl (< 0,62 mmol/l) i liczba retikulocytów zwiększy się o <40 000 komórek/ml względem wartości wyjściowych, wystąpienie odpowiedzi jest mało prawdopodobne i leczenie należy przerwać. Dostosowanie dawkowania w celu utrzymania stężenia hemoglobiny pomiędzy 10 g/dl i 12 g/dl (od 6,2 do 7,5 mmol/l). Jeśli stężenie hemoglobiny wzrasta o więcej niż 2 g/dl (1,25 mmol/l) na m-ąc lub jeśli stężenie hemoglobiny przekracza 12 g/dl (7,5 mmol/l), należy zmniejszyć dawkę produktu o ok. 25-50%. Jeśli stężenie hemoglobiny przekracza 13 g/dl (8,1 mmol/l), należy przerwać leczenie aż do zmniejszenia się do poziomu poniżej 12 g/dl (7,5 mmol/l) i następnie ponownie rozpocząć leczenie produktem w dawce o 25% mniejszej od poprzedniej dawki. Szczegóły patrz ChPL. Należy ściśle monitorować pacjentów, by zapewnić, że stosuje się najmniejszą zatwierdzoną dawkę czynnika stymulującego erytropoezę (ang. ESA) do uzyskania odpowiedniego opanowania objawów niedokrwistości. Leczenie epoetyną alfa należy kontynuować przez m-ąc po zakończeniu chemioterapii. Leczenie pacjentów dorosłych przygotowywanych do zabiegu chirurgicznego w programie autologicznego przetoczenia krwi. Pacjenci z łagodną niedokrwistością (hematokryt 33-39%), wymagający przygotowania zapasu ł4 jednostek krwi, powinni być leczeni produktem w dawce 600 j.m./kg podawanym dożylnie 2 razy w tyg. przez 3 tyg. przed zabiegiem chirurgicznym. Lek należy podawać po zakończeniu procedury pobrania krwi. Leczenie pacjentów dorosłych zakwalifikowanych do dużych operacji ortopedycznych w trybie planowym. Zalecane dawkowanie produktu to 600 j.m./kg, podawane podskórnie co tydz. przez 3 tyg. (dni - 21, - 14 i - 7) przed operacją i w dniu operacji (dzień 0). Jeśli istnieją wskazania do skrócenia czasu przygotowania do operacji poniżej 3 tyg., lek należy podawać podskórnie w dawce 300 j.m./kg raz/dobę przez 10 kolejnych dni przed operacją, w dniu operacji i przez 4 dni po operacji. Jeśli w okresie przedoperacyjnym stężenie hemoglobiny osiągnie wartość 15 g/dl (9,38 mmol/l) lub większą, podawanie produktu należy przerwać i nie podawać kolejnych dawek. Leczenie dorosłych pacjentów z MDS o niskim lub pośrednim-1 ryzyku. Lek należy podawać pacjentom z niedokrwistością objawową (np. stężenie hemoglobiny Ł10 g/dl (6,2 mmol/l)). Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego wynosi 450 j.m./kg (maks. dawka całkowita wynosi 40 000 j.m.) podskórnie co tydz., przy czym odstępy między dawkami nie mogą być krótsze niż 5 dni. Należy odpowiednio dostosować dawkowanie w celu utrzymania stężeń hemoglobiny w zakresie docelowym pomiędzy 10 g/dl i 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l). Zaleca się przeprowadzenie oceny początkowej odpowiedzi erytroidalnej 8-12 tyg. po rozpoczęciu leczenia. Dawkę należy zwiększać lub zmniejszać każdorazowo o jeden poziom dawkowania (zobacz diagram poniżej). Należy unikać stężenia hemoglobiny powyżej 12 g/dl (7,5 mmol/l). Zwiększenie dawki: nie należy zwiększać dawki o więcej niż maksymalną wartość wynoszącą 1050 j.m./kg (całkowita dawka: 80 000 j.m.)/tydz. Jeśli po zmniejszeniu dawki u pacjenta nastąpi utrata odpowiedzi lub spadek stężenia hemoglobiny o ł1 g/dl, należy zwiększyć dawkę o jeden poziom dawkowania. Między kolejnymi zwiększeniami dawki powinny minąć co najmniej 4 tyg. Wstrzymanie lub zmniejszenie dawki: podawanie epoetyny alfa należy wstrzymać, gdy stężenie hemoglobiny przekroczy 12 g/dl (7,5 mmol/l). Kiedy poziom hemoglobiny wyniesie <11 g/dl, można wznowić podawanie dawki na tym samym poziomie dawkowania lub o jeden poziom dawkowania niżej na podstawie oceny lekarza. W przypadku szybkiego wzrostu stężenia hemoglobiny (>2 g/dl przez 4 tyg.) należy rozważyć zmniejszenie dawki o jeden poziom dawkowania. Objawy i następstwa niedokrwistości mogą się różnić w zależności od wieku, płci oraz współistniejących stanów medycznych. Konieczna jest ocena przebiegu klinicznego i stanu danego pacjenta przez lekarza. Dzieci i młodzież. Leczenie niedokrwistości objawowej u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek poddawanych hemodializie. Objawy i następstwa niedokrwistości mogą się różnić w zależności od wieku, płci oraz współistniejących stanów medycznych. Konieczna jest ocena przebiegu klinicznego i stanu danego pacjenta przez lekarza. U dzieci i młodzieży zalecany zakres stężenia hemoglobiny wynosi pomiędzy 9,5 g/dl i 11 g/dl (od 5,9 do 6,8 mmol/l). Lek należy podawać w celu zwiększenia stężenia hemoglobiny do wartości nie większej niż 11 g/dl (6,8 mmol/l). Należy unikać wzrostu stężenia hemoglobiny o więcej niż 2 g/dl (1,25 mmol/l) na 4 tyg. Jeśli to nastąpi, należy odpowiednio dostosować dawkę w sposób opisany poniżej. Należy ściśle monitorować pacjentów w celu zapewnienia, że stosowana jest najmniejsza zatwierdzona dawka produktu do uzyskania odpowiedniej kontroli niedokrwistości i objawów niedokrwistości. Leczenie produktem dzieli się na dwa etapy – fazę wyrównania i fazę podtrzymującą. U dzieci i młodzieży poddawanych hemodializie, u których dostęp żylny jest łatwo dostępny, preferowane jest podawanie drogą dożylną. Faza wyrównania. Dawka początkowa wynosi 50 j.m./kg podskórnie, 3 razy w tyg. W razie potrzeby należy zwiększyć lub zmniejszyć dawkę o 25 j.m./kg (3 razy w tyg.) aż do uzyskania pożądanego zakresu stężenia hemoglobiny pomiędzy 9,5 g/dl i 11 g/dl (od 5,9 do 6,8 mmol/l) (należy to przeprowadzać w etapach co najmniej 4-tyg.). Faza podtrzymująca. Należy odpowiednio dostosować dawkowanie w celu utrzymania stężeń hemoglobiny w wymaganym zakresie pomiędzy 9,5 g/dl i 11 g/dl (od 5,9 do 6,8 mmol/l). Zwykle dzieci o mc. poniżej 30 kg wymagają większych dawek podtrzymujących niż dzieci o mc. powyżej 30 kg i dorośli. Dzieci i młodzież o bardzo niskim początkowym stężeniu hemoglobiny (<6,8 g/dl lub <4,25 mmol/l) mogą wymagać większych dawek podtrzymujących niż pacjenci, u których początkowe stężenie hemoglobiny jest większe (>6,8 g/dl lub >4,25 mmol/l). Niedokrwistość u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek przed rozpoczęciem leczenia dializą lub poddawanych dializie otrzewnowej. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności epoetyny alfa u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i niedokrwistością przed rozpoczęciem leczenia dializą lub poddawanych dializie otrzewnowej. Aktualne dane dotyczące podawania podskórnego epoetyny alfa w tych populacjach pacjentów przedstawiono w punkcie ChPL, ale brak zaleceń dotyczących dawkowania. Leczenie dzieci i młodzieży z niedokrwistością wywołaną chemioterapią. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności epoetyny alfa u dzieci i młodzieży otrzymujących chemioterapię. Leczenie dzieci i młodzieży przygotowywanych do zabiegu chirurgicznego w programie autologicznego przetoczenia krwi. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności epoetyny alfa u dzieci i młodzieży. Nie ma dostępnych danych. Leczenie dzieci i młodzieży zakwalifikowanych do dużych operacji ortopedycznych w trybie planowym. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności epoetyny alfa u dzieci i młodzieży. Nie ma dostępnych danych. UwagiLek jest produktem sterylnym, ale nie zawiera środków konserwujących i jest przeznaczony wyłącznie do jednorazowego użycia. Podawać wymaganą ilość. Produktu leczniczego nie wolno podawać w infuzji dożylnej ani mieszać z innymi lekami. Wstrzyknięcie dożylne: przez co najmniej 1-5 min, w zależności od dawki całkowitej. U chorych poddawanych hemodializie lek można podać w szybkim wstrzyknięciu (bolusie) w trakcie sesji dializoterapii przez odpowiedni port żylny w linii dializacyjnej. Alternatywnie, wstrzyknięcie można wykonać po zakończeniu sesji dializoterapii przez dren igły wprowadzonej do przetoki, a następnie wstrzyknąć 10 ml izotonicznego roztworu soli fizjologicznej w celu przepłukania drenu i zapewnienia zadowalającego wstrzyknięcia leku do krwiobiegu. Wolniejsze podanie jest preferowane u chorych, którzy reagują na leczenie wystąpieniem objawów grypopodobnych. Wstrzyknięcie podskórne: zwykle podczas jednego wstrzyknięcia nie należy przekraczać maksymalnej objętości 1 ml. W przypadku większych objętości, wstrzyknięcie należy wykonać w więcej niż jedno miejsce. Wstrzyknięcia wykonuje się w uda lub przednią ścianę brzucha.PrzeciwwskazaniaNadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Produktu ani innych produktów erytropoetyny nie należy podawać chorym, u których po leczeniu którąkolwiek erytropoetyną wystąpiła wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa (Pure Red Cell Aplasia - PRCA). Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. Pacjenci, którzy nie mogą z różnych przyczyn otrzymywać właściwej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Zastosowanie epoetyny alfa we wskazaniu "uzyskanie większej ilości krwi autologicznej" jest przeciwwskazane u pacjentów z: zawałem mięśnia sercowego lub udarem mózgu w miesiącu poprzedzającym leczenie, niestabilną dusznicą bolesną, zwiększonym ryzykiem zakrzepicy żył głębokich, takim jak żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie. Zastosowanie epoetyny alfa u chorych zakwalifikowanych do dużych operacji ortopedycznych w trybie planowym, którzy nie biorą udziału w programie autologicznej transfuzji krwi, jest przeciwwskazane u pacjentów z zaawansowaną chorobą tętnic wieńcowych, obwodowych, szyjnych lub mózgowych, w tym u chorych ze świeżym zawałem serca lub epizodem mózgowo-naczyniowym.Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożnościU wszystkich pacjentów otrzymujących epoetynę alfa należy starannie monitorować ciśnienie tętnicze krwi i w razie konieczności podjąć leczenie w celu kontroli ciśnienia krwi. Epoetynę alfa należy stosować ostrożnie u chorych z nieleczonym, niewłaściwie leczonym lub słabo kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. Konieczne może być dodanie lub zwiększenie dawek leków przeciwnadciśnieniowych. Leczenie epoetyną alfa należy przerwać w przypadku nadciśnienia tętniczego niepoddającego się kontroli. Epoetynę alfa należy stosować ostrożnie u chorych z padaczką i przewlekłą niewydolnością wątroby. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i nowotworem, otrzymujących epoetynę alfa, należy regularnie kontrolować stężenia hemoglobiny do chwili osiągnięcia stabilnego poziomu, a następnie dokonywać pomiarów okresowych. U wszystkich pacjentów należy ściśle kontrolować stężenie hemoglobiny ze względu na potencjalnie zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych i śmierci, jeśli pacjenci są leczeni przy stężeniach hemoglobiny powyżej stężenia docelowego dla danego wskazania do stosowania. Podczas leczenia epoetyną alfa może wystąpić zależne od dawki umiarkowane zwiększenie liczby płytek krwi, utrzymujące się w prawidłowym zakresie. Zjawisko to ulega zmniejszeniu w trakcie dłuższego leczenia. Zaleca się regularne kontrolowanie liczby płytek krwi podczas pierwszych 8 tyg. leczenia. Przed rozpoczęciem leczenia epoetyną alfa należy uwzględnić wszystkie inne przyczyny niedokrwistości (niedobór żelaza, hemoliza, utrata krwi, niedobory witaminy B12 lub kwasu foliowego) i rozpocząć ich leczenie. W większości przypadków stężenie ferrytyny w surowicy zmniejsza się wraz ze zwiększeniem hematokrytu. W celu uzyskania optymalnej odpowiedzi na epoetynę alfa należy zapewnić odpowiednie zapasy żelaza w ustroju: u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, u których stężenie ferrytyny w surowicy wynosi poniżej 100 ng/ml, zaleca się suplementację żelaza, np. 200-300 mg Fe2+/dobę doustnie (100-200 mg Fe2+/dobę u pacjentów pediatrycznych) u wszystkich pacjentów z nowotworami, u których wysycenie transferyny jest mniejsze niż 20%, zaleca się doustną suplementację żelaza w dawce 200-300 mg Fe2+/dobę. W przypadku podejmowania decyzji o zwiększeniu dawki epoetyny alfa u chorych z nowotworami należy również starannie rozważyć wszystkie powyższe dodatkowe czynniki niedokrwistości. W postępowaniu okołooperacyjnym należy zawsze stosować zasady dobrej praktyki zarządzania produktami krwi. W celu poprawy możliwości identyfikacji czynników stymulujących erytropoezę (ang. erythropoiesis-stimulating agents, ESA) nazwa podawanego czynnika ESA powinna być wyraźnie zanotowana (lub określona) w aktach pacjenta. Wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa (PRCA). PRCA zależna od przeciwciał była bardzo rzadko opisywana po leczeniu erytropoetyną podawaną podskórnie przez miesiące lub lata. U pacjentów, u których wystąpi nagły brak skuteczności leku, określany jako zmniejszenie stężenia hemoglobiny (o 1 do 2 g/dl lub 0,62 do 1,25 mmol/l na m-c) ze zwiększeniem liczby wymaganych przetoczeń, należy skontrolować liczbę retikulocytów i zbadać typowe przyczyny braku odpowiedzi na leczenie (np. niedobór żelaza, kwasu foliowego lub witaminy B12, zatrucie glinem, zakażenie lub zapalenie, utrata krwi i hemoliza). Jeśli skorygowana liczba retikulocytów (tj. wskaźnik retikulocytów) jest mała (<20 000/mm3 lub <20 000/mikrolitr, lub <0,5%), liczba płytek i liczba leukocytów jest prawidłowa, i jeśli nie znaleziono innych przyczyn utraty skuteczności leku, należy oznaczyć przeciwciała przeciwko erytropoetynie oraz rozważyć wykonanie badania szpiku kostnego pod kątem PRCA. W przypadku podejrzenia PRCA zależnej od przeciwciał przeciwko erytropoetynie należy natychmiast przerwać leczenie produktem. Nie należy rozpoczynać żadnego innego leczenia erytropoetycznego ze względu na ryzyko reakcji krzyżowej. Jeśli jest to wskazane, u pacjentów można zastosować odpowiednie leczenie, takie jak przetoczenia krwi. Paradoksalne zmniejszenie stężenia hemoglobiny i rozwój ciężkiej niedokrwistości powiązanej z niską liczbą retikulocytów powinny prowadzić do przerwania leczenia epoetyną i oznaczenia przeciwciał przeciwko erytropoetynie. Zgłaszano przypadki u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C z interferonem i rybawiryną podczas równoczesnego stosowania epoetyn. Epoetyny nie są dopuszczone do leczenia niedokrwistości związanej z wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek: dane o immunogenności produktu w przypadku podania podskórnego pacjentom zagrożonym PRCA zależną od przeciwciał (tzn. pacjentom z niedokrwistością pochodzenia nerkowego), są niewystarczające. Z tego powodu pacjentom z niedokrwistością pochodzenia nerkowego produkt leczniczy należy podawać dożylnie. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek szybkość przyrostu stężenia hemoglobiny powinna wynosić około 1 g/dl (0,62 mmol/l) na m-c i nie powinna przekraczać 2 g/dl (1,25 mmol/l) na m-c w celu zminimalizowania ryzyka zwiększenia nadciśnienia tętniczego. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek stężenie hemoglobiny w trakcie leczenia nie powinno przekraczać górnej granicy docelowego stężenia hemoglobiny zgodnie z zaleceniem. W badaniach klinicznych obserwowano zwiększone ryzyko śmierci i poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w przypadku podawania czynników stymulujących erytropoezę (ang. erythropoiesis stimulating agent, ESA) w celu osiągnięcia stężenia hemoglobiny powyżej 12 g/dl (7,5 mmol/l). Kontrolowane badania kliniczne nie wykazały znamiennych korzyści związanych z podawaniem epoetyny, gdy stężenie hemoglobiny wzrosło ponad poziom konieczny do kontrolowania objawów niedokrwistości i do uniknięcia przetaczania krwi. U pacjentów hemodializowanych wystąpiła zakrzepica przetoki, szczególnie u pacjentów ze skłonnością do niedociśnienia tętniczego lub pacjentów z przetoką tętniczo-żylną z powikłaniami (np. stenozy, tętniaki itp.). U takich pacjentów zalecana jest wczesna rewizja przetoki i profilaktyka zakrzepicy na przykład poprzez podanie kwasu acetylosalicylowego. W pojedynczych przypadkach obserwowano hiperkaliemię. Wyrównywanie niedokrwistości może prowadzić do zwiększenia łaknienia oraz spożycia potasu i białka. W celu utrzymania stężenia mocznika, kreatyniny i potasu w pożądanym zakresie, konieczne może być okresowe dostosowanie terminów dializoterapii. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek należy monitorować stężenia elektrolitów w surowicy. W przypadku stwierdzenia zwiększonego (lub rosnącego) stężenia potasu w surowicy należy rozważyć przerwanie stosowania epoetyny alfa do czasu wyrównania hiperkaliemii. Często podczas hemodializy w trakcie leczenia epoetyną alfa konieczne jest zwiększenie dawki heparyny na skutek zwiększenia hematokrytu. Brak optymalnej heparynizacji może spowodować zablokowanie systemu dializacyjnego. Z dotychczas dostępnych danych wynika, że wyrównanie niedokrwistości epoetyną alfa u dorosłych pacjentów z niewydolnością nerek nie poddawanych jeszcze dializie nie przyspiesza postępu niewydolności nerek. Pacjenci dorośli z nowotworem i objawową niedokrwistością leczeni chemioterapią. Erytropoetyny są czynnikami wzrostu, które stymulują głównie wytwarzanie krwinek czerwonych. Receptory erytropoetynowe mogą ulegać ekspresji na powierzchniach komórek różnych guzów. Podobnie jak w przypadku wszystkich czynników wzrostu zachodzi obawa, że epoetyny mogą stymulować wzrost guzów. W kilku badaniach kontrolowanych nie wykazano, że epoetyny poprawiają całkowity czas przeżycia lub zmniejszają ryzyko progresji guza u pacjentów z niedokrwistością związaną z rakiem. W kontrolowanych badaniach klinicznych zastosowanie epoetyny alfa i innych ESA wykazało: zmniejszona kontrola w okolicy umiejscowienia u pacjentów z zaawansowanym rakiem w obrębie głowy i szyi poddawanych radioterapii w przypadku podawania do osiągnięcia stężenia hemoglobiny powyżej 14 g/dl (8,7 mmol/l), skrócony całkowity czas przeżycia i zwiększony odsetek zgonów związanych z progresją choroby po 4 m-cach u pacjentów z przerzutowym rakiem piersi otrzymujących chemioterapię w przypadku podawania do osiągnięcia stężenia hemoglobiny 12-14 g/dl (7,5-8,7 mmol/l), zwiększone ryzyko śmierci w przypadku podawania do osiągnięcia stężenia hemoglobiny 12 g/dl (7,5 mmol/l) u pacjentów z aktywną chorobą złośliwą, którzy nie otrzymują ani chemioterapii, ani nie są poddawani radioterapii. Czynniki stymulujące erytropoezę nie są zalecane do stosowania w tej grupie pacjentów. W związku z powyższym w niektórych sytuacjach klinicznych transfuzje krwi powinny być preferowaną metodą leczenia niedokrwistości u pacjentów z chorobą nowotworową. Decyzja o podawaniu rekombinowanej erytropoetyny powinna być podejmowana w oparciu o ocenę stosunku korzyści i ryzyka z udziałem danego pacjenta, uwzględniając również specyficzny kontekst kliniczny. Czynniki, które należy uwzględnić w tej ocenie, powinny obejmować rodzaj nowotworu i jego stadium; stopień niedokrwistości; przewidywaną długość życia; środowisko, w którym pacjent jest leczony oraz preferencje pacjenta. W przypadku oceny zasadności leczenia epoetyną alfa u pacjentów z nowotworem otrzymujących chemioterapię (pacjenci, którzy mogą wymagać przetoczenia krwi) należy uwzględnić 2 do 3-tygodniowe opóźnienie pomiędzy podaniem epoetyny alfa a pojawieniem się erytrocytów indukowanych podaniem erytropoetyny. W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia zdarzeń zakrzepowych stężenie hemoglobiny i szybkość jej przyrostu nie powinny przekraczać wartości granicznych. Ponieważ u pacjentów z nowotworem otrzymujących środki stymulujące erytropoezę obserwowano zwiększoną częstość zaburzeń zakrzepowych, należy starannie rozważyć stosunek tego ryzyka względem korzyści wynikających z leczenia (epoetyną alfa). Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z nowotworem i zwiększonym ryzykiem zaburzeń zakrzepowych, takich jak pacjenci z otyłością i pacjenci z zaburzeniami zakrzepowymi w wywiadzie (np. zakrzepicą żył głębokich lub zatorowością płucną). Badanie naukowe (badanie BEST) z udziałem kobiet z rakiem piersi z przerzutami miało za zadanie ustalenie, czy leczenie epoetyną alfa wykraczające poza wyrównanie niedokrwistości może poprawić wyniki leczenia. W tym badaniu częstość występowania śmiertelnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych była większa u pacjentek otrzymujących epoetynę alfa niż u pacjentek otrzymujących placebo. Pacjenci dorośli przygotowywani do zabiegu chirurgicznego w programie autologicznego przetoczenia krwi. Należy przestrzegać wszystkich specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych z procedurami przedoperacyjnych autologicznych przetoczeń krwi, szczególnie z rutynowymi procedurami uzupełniania objętości krwi. Pacjenci dorośli zakwalifikowani do dużych operacji ortopedycznych w trybie planowym: u pacjentów zakwalifikowanych do dużych operacji ortopedycznych w trybie planowym należy ustalić przed rozpoczęciem leczenia epoetyną alfa przyczynę niedokrwistości i, jeśli to możliwe, wdrożyć odpowiednie leczenie. W tej populacji może występować ryzyko zaburzeń zakrzepowych i należy starannie rozważyć tę możliwość wobec korzyści wynikających z leczenia w tej grupie pacjentów. Pacjenci zakwalifikowani do dużych operacji ortopedycznych w trybie planowym powinni otrzymywać odpowiednią profilaktykę przeciwzakrzepową, ponieważ u chorych poddawanych zabiegom operacyjnym mogą wystąpić zaburzenia zakrzepowe i naczyniowe, zwłaszcza u osób z istniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi. Ponadto należy podjąć szczególne środki ostrożności u pacjentów ze skłonnością do rozwoju zakrzepicy żył głębokich. Również u pacjentów z wyjściowym stężeniem hemoglobiny >13 g/dl (> 8,1 mmol/l) nie można wykluczyć, że leczenie epoetyną alfa może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń zakrzepowych w okresie pooperacyjnym. Z tego względu leku nie należy stosować u pacjentów z wyjściowym stężeniem hemoglobiny >13 g/dl (> 8,1 mmol/l). Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na ampułkostrzykawkę, co oznacza, że zasadniczo jest on "wolny od sodu".InterakcjeBrak dowodów, że leczenie epoetyną alfa zmienia metabolizm innych leków. Jednak ze względu na wiązanie cyklosporyny z erytrocytami istnieje możliwość wystąpienia interakcji. W przypadku łącznego podawania epoetyny alfa z cyklosporyną należy kontrolować stężenie cyklosporyny we krwi i skorygować dawkę cyklosporyny w razie zwiększenia hematokrytu. Brak dowodów na interakcję pomiędzy epoetyną alfa i czynnikiem stymulującym powstawanie granulocytów (G-CSF) lub czynnikiem stymulującym powstawanie granulocytów i makrofagów (GM-CSF) pod względem różnicowania hematologicznego lub proliferacji komórek guza uzyskanych drogą biopsji, ocenianych w badaniach in vitro.Ciąża i laktacjaNie przeprowadzono odpowiednich i dobrze kontrolowanych badań epoetyny alfa u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję. W rezultacie: u pacjentek z przewlekłą niewydolnością nerek produkt należy stosować w okresie ciąży tylko wtedy, gdy potencjalna korzyść przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Nie zaleca się stosowania epoetyny alfa u kobiet w ciąży lub karmiących piersią, zakwalifikowanych do programu autologicznego przetoczenia krwi.Działania niepożądaneU pacjentów z nowotworem i u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek najczęściej występującym działaniem niepożądanym podczas leczenia epoetyną alfa jest zależne od dawki podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi lub nasilenie istniejącego nadciśnienia tętniczego krwi. Należy kontrolować ciśnienie tętnicze krwi, szczególnie na początku leczenia. Inne częste działania niepożądane obserwowane w badaniach klinicznych epoetyny alfa to zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna, drgawki, biegunka, nudności, ból głowy, objawy grypopodobne, gorączka, wysypka i wymioty. Objawy grypopodobne, obejmujące bóle głowy, bóle stawów, bóle mięśni i gorączkę, mogą wystąpić zwłaszcza na początku leczenia. Częstość występowania może być różna w zależności od wskazania. Ciężkie działania niepożądane obejmują zakrzepicę żylną i tętniczą oraz zatorowość (w tym przypadki śmiertelne), takie jak zakrzepica żył głębokich, zatory płucne, zakrzepica tętnicza (w tym zawał mięśnia sercowego i niedokrwienie mięśnia sercowego), zakrzepica naczyń siatkówki i zakrzepica przetoki (w tym sprzęt do dializ). Ponadto w badaniach klinicznych epoetyny alfa zgłaszano występowanie zdarzeń naczyniowo-mózgowych (w tym zawał mózgu i krwotok mózgowy) i przemijających napadów niedokrwiennych. Zgłaszano występowanie tętniaków. Obserwowano reakcje nadwrażliwości, obejmujące przypadki wysypki, pokrzywki, reakcję anafilaktyczną i obrzęk naczynioruchowy. Podczas leczenia epoetyną alfa u pacjentów z uprzednio prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym krwi występował również przełom nadciśnieniowy z encefalopatią i drgawkami, wymagający natychmiastowej interwencji lekarskiej i intensywnej opieki medycznej. Należy zwrócić szczególną uwagę na nagłe kłujące bóle głowy o typie migreny, które mogą być sygnałem ostrzegawczym. Bardzo rzadko zgłaszano występowanie zależnej od przeciwciał aplazji czystoczerwonokrwinkowej po mc-ach lub latach leczenia epoetyną alfa. Ogólny profil bezpieczeństwa stosowania epoetyny alfa oceniano u 142 pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i u 765 pacjentów z nowotworem, uczestniczących w rejestracyjnych badaniach klinicznych, kontrolowanych z użyciem placebo, przeprowadzanych metodą podwójnie ślepej próby. Działania niepożądane zgłaszane przez ł0,2% leczonych epoetyną alfa pacjentów w tych badaniach, w dodatkowych badaniach klinicznych i po wprowadzeniu produktu do obrotu są wymienione poniżej według klasyfikacji układów narządowych i częstości występowania. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (niezbyt często) nadpłytkowość (pacjenci z nowotworami); (częstość nieznana) zależna od przeciwciał aplazja czystoczerwonokrwinkowa, nadpłytkowość (pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek). Zaburzenia układu immunologicznego: (częstość nieznana) reakcja anafilaktyczna, nadwrażliwość. Zaburzenia układu nerwowego: (bardzo często) ból głowy (pacjenci z nowotworami); (często) drgawki (pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek), ból głowy (pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek); (niezbyt często) krwotok mózgowy, drgawki (pacjenci z nowotworami); (częstość nieznana) zdarzenia naczyniowo-mózgowe, encefalopatia nadciśnieniowa, przemijające napady niedokrwienne. Zaburzenia oka: (częstość nieznana) zakrzepica naczyń siatkówki. Zaburzenia naczyniowe: (często) zakrzepica żył głębokich (pacjenci z nowotworami), nadciśnienie tętnicze; (częstość nieznana) zakrzepica żył głębokich (pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek), zakrzepica tętnicza, przełom nadciśnieniowy. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: (często) zatorowość płucna (pacjenci z nowotworami); (częstość nieznana) zatorowość płucna (pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek). Zaburzenia żołądka i jelit: (bardzo często) nudności; (często) biegunka (pacjenci z nowotworami), wymioty; (niezbyt często) biegunka (pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek). Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (często) wysypka; (częstość nieznana) obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka. Zaburzenia mięśniowoszkieletowe, tkanki łącznej i kości: (bardzo często) ból stawów (pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek); (często) ból stawów (pacjenci z nowotworami); (niezbyt często) ból mięśni (pacjenci z nowotworami); (częstość nieznana) ból mięśni (pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek). Wady wrodzone, choroby rodzinne/genetyczne: (częstość nieznana) porfiria. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (bardzo często) gorączka (pacjenci z nowotworami), objawy grypopodobne (pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek); (często) objawy grypopodobne (pacjenci z nowotworami); (częstość nieznana) brak skuteczności leku, obrzęk obwodowy, gorączka (pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek), reakcja w miejscu wstrzyknięcia. Badania diagnostyczne: (częstość nieznana) obecność przeciwciał przeciw erytropoetynie. Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach: (często) zakrzepice przetoki, w tym sprzętu do dializ (pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek). U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek stężenie hemoglobiny >12 g/dl (7,5 mmol/l) może być powiązane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym śmierci. U pacjentów hemodializowanych wystąpiła zakrzepica przetoki, szczególnie u pacjentów ze skłonnością do niedociśnienia tętniczego lub pacjentów z przetoką tętniczo-żylną z powikłaniami np. stenozy, tętniaki itp. U pacjentów z nowotworem, otrzymujących czynniki stymulujące erytropoezę, w tym epoetynę alfa, zgłaszano zwiększoną częstość występowania zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. U pacjentów zakwalifikowanych do dużych operacji ortopedycznych w trybie planowym z wyjściowym stężeniem hemoglobiny w zakresie od 10 do 13 g/dl (6,2-8,1 mmol/l), częstość występowania zakrzepowych zdarzeń naczyniowych (w większości zakrzepicy żył głębokich DVT) w łącznej populacji pacjentów uczestniczących w badaniach klinicznych wydawała się podobna w grupach otrzymujących różne dawki epoetyny alfa i grupie otrzymującej placebo, chociaż doświadczenie kliniczne jest ograniczone. Ponadto u pacjentów z wyjściowym stężeniem hemoglobiny >13 g/dl (8,1 mmol/l) nie można wykluczyć, że leczenie epoetyną alfa może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem naczyniowych zdarzeń zakrzepowych w okresie pooperacyjnym.PrzedawkowanieIndeks terapeutyczny epoetyny alfa jest bardzo szeroki. Przedawkowanie epoetyny alfa może spowodować efekty, które są nasileniem działań farmakologicznych tego hormonu (krytyczne zwiększenie stężenia hemoglobiny lub hematokrytu). W przypadku wystąpienia nadmiernie dużych stężeń hemoglobiny lub hematokrytu można wykonać flebotomię (krwioupust). W razie konieczności należy zapewnić dodatkowe leczenie podtrzymujące.DziałanieErytropoetyna jest glikoproteiną, która jako czynnik stymulujący mitozę i hormon różnicujący, stymuluje tworzenie erytrocytów z erytroidalnych komórek prekursorowych (komórek macierzystych).Skład1 ml roztworu zawiera 2000 j.m. epoetyny alfa, co odpowiada 16,8 µg/ml. 1 ml roztworu zawiera 10 000 j.m. epoetyny alfa, co odpowiada 84,0 µg/ml. 1 ml roztworu zawiera 40 000 j.m. epoetyny alfa, co odpowiada 336,0 µg/ml.
Rx-z
Rx-z
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria CBadania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet, lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludzi.
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria CBadania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet, lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludzi.
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria CBadania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet, lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani u ludzi.
Komentarze
[ z 0]