Kary w umowach na realizację recept

Podczas ubiegłorocznych kontroli przeprowadzonych w aptekach i punktach aptecznych, Narodowy Fundusz Zdrowia zakwestionował ponad 23 tysiące recept lekarskich. Do najczęstszych nieprawidłowości należały: brak, niepełne bądź nieczytelne dane pacjenta, niepełne informacje dotyczące osoby uprawnionej (np. brak numeru PWZ lub pieczątki), nieprawidłowe nazwy zapisanych leków oraz realizacja dokumentów przeterminowych. Urzędnicy NFZ stwierdzili również w punktach aptecznych praktyki obrotu substancjami w nich niedopuszczonymi – chodzi przede wszystkim o substancje psychotropowe, psychoanaleptyczne, trucizny oraz leki przeciwnowotworowe. Wśród niezgodnych z praktyk urzędnicy NFZ wykazali również dopisywanie leków do recept, wykorzystywanie numerów recept pełnopłatnych jako recepty zgłoszone do refundacji, a także zawyżanie kosztów wytwarzania leków recepturowych. Tylko w jednej aptece w obszarze działania Oddziału Łódzkiego NFZ zakwestionowano z tego tytułu refundację na kwotę ponad 29 tys. zł.

W ocenie specjalistów, taki, nie innym wymiar kar wynika przede wszystkim z założeń ustawy refundacyjnej, która w ubiegłym roku zasadniczo zmieniła kształt dotychczasowej refundacji leków. Zgodnie z zapisami ustawy, bezwzględnym warunkiem uczestnictwa danej apteki w systemie refundacji jest zawarcie z NFZ tzw. umowy na realizację recept. Zmiany oceniane są jako konsekwencją przyjęcia w polskim systemie prawnym założenia, zgodnie z którym kontakty płatnika z aptekami (a także m. in. ze szpitalami) powinny wykazywać wyłącznie charakter cywilnoprawny, a nie zaś (jak było do tej pory) publicznoprawny. Zgodnie z opinią środowiska lekarzy i farmaceutów, system ten nie funkcjonuje jednak w sposób obustronny. Należy bowiem pamiętać, iż NFZ w relacjach z aptekami istnieje jako organ władzy, zaopatrzony w funkcje i szerokie formy egzekwowania postanowień umowy. Co więcej, nie podpisanie dokumentu przez aptekę niemal od razu może generować poważne konsekwencje ekonomiczne – placówka nie zapewnia wówczas pacjentom do refundowanych przez państwo leków.

Jak wyglądają kary umowne?

Charakterystyczną cechą powyższych przepisów jest fakt, iż wszystkie apteki uczestniczące w systemie refundacji będą związane z NFZ umową o takiej samej treści. Treść powyższych dokumentów jest określona w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept z  dnia 8 grudnia 2011 r. Regulacje przewidują obowiązek uiszczenia przez aptekę 2 rodzajów kar. Pierwsza, w wysokości 200 zł dotyczy:

• nieudzielenia informacji o dostępności tańszego zamiennika,
• odmowy wydania tańszego zamiennika leku na żądanie pacjenta
• niepoinformowania NFZ o zmianach w ewidencji osób zatrudnionych w aptece
• nieprzekazania lub nieterminowego przekazania do NFZ danych dla celów refundacji

Druga w wysokości 2 proc. kwoty refundacji można zostać egzekwowana w sytuacji:

• realizacji recepty przez osobę nieposiadającą kwalifikacji i uprawnień do jej realizacji (np. technika farmaceutycznego realizującego receptę na leki zawierający w swoim składzie substancje psychotropowe i środki odurzające)
• przedstawienia nieprawdziwych danych dla celów refundacji
• wykonywania umowy na realizację recept niezgodnie z udzielonym zezwoleniem na prowadzenie apteki

Warto pamiętać, iż przy ustaleniu wysokości kary umownej w wysokości „do 2% kwoty refundacji” należy wziąć pod uwagę szereg złożonych czynników związanych z naruszaniem umowy na realizację recept. O wysokości kary umownej w tym przypadku ma więc decydować m. in. czas trwania oraz stopień i okoliczności naruszenia umowy na realizację recept.

Forma egzekwowania kar umownych

Powyższe rozporządzenie częściowo reguluje także tryb dochodzenia kar umownych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Postępowanie takie można podzielić na 2 zasadnicze etapy: przesądowy i sądowy. Na etapie przedsądowym płatnik wzywa pisemnie placówkę do zapłaty kary umownej, dokładnie określa jej wysokość oraz wskazuje termin na dokonanie zapłaty (ważne jest, aby nie był on jednak krótszy niż 14 dni od daty otrzymania wezwania). Należy przy tym wziąć pod uwagę, iż NFZ może dokonać potrącenia dopiero po upływie terminu na wniesienie zażalenia od zaleceń pokontrolnych lub od wezwania do zapłaty. W przypadku kiedy jednak takie zażalenie zostanie wniesione, możliwość potrącenia przez NFZ kary umownej zostanie wygenerowana dopiero po jego rozpatrzeniu.

Jeśli jednak Fundusz nie uzyska kary umownej w sposób opisany powyżej, może jej dochodzić przed sądem, na drodze postępowania cywilnego. Z reguły, w takich przypadkach płatnik wnosi pozew przeciwko przedsiębiorcy prowadzącemu aptekę (czyli nie musi to być pozew przeciwko kierownikowi placówki).

 

Autor: mgr farm. Michał Pstrągowski