Kontrola wystawiania recept przez lekarza

W pierwszym kwartale bieżącego roku roku wojewódzkie oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia przeprowadziły w całym kraju 38 kontroli ordynacji lekarskiej. Jak wynika z raportu przedstawionego przez NFZ, 6 z nich objęło dokumenty specjalistów udzielających świadczenia w oparciu o umowy na indywidualne wystawianie recept, a kolejne 32 kontrole dotyczyły realizacji umów podpisanych przez placówki ochrony zdrowia. Pozostałe natomiast związane były z porozumieniami zawartymi przez szpitale i przychodnie. Kwota zakwestionowanej ordynacji i kar umownych wyniosła 779.731,71 zł. Kontrole Narodowego Funduszu Zdrowia mogą dotyczyć jedynie recept refundowanych, czyli tych, których realizację Fundusz finansuje częściowo lub w całości.

Możliwość przeprowadzenia takich weryfikacji wprowadza m. in. art. 64 pkt 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Planowanie, przygotowanie i dokładne zasady kontroli wystawiania recept na produkty lecznicze podlegające refundacji, dokonywane przez urzędników NFZ szczegółowo określa zarządzenie prezesa Funduszu opatrzone nr 50/2012/DGL z 8 sierpnia 2012 r. Wytyczne te są skierowane przede wszystkim do pracowników NFZ, jednak ze względu na niebagatelne kwoty kar umownych, oraz fakt, iż czynności kontrolne przeprowadzane są coraz częściej, mogą stanowić doskonałą lekturę także dla wszystkich przedstawicieli środowiska lekarskiego. Oto kwestie, które w najbliższej przeszłości mogą mieć największe znaczenie dla złożonego obecnie procesu ordynacji recept.

Czego mają dotyczyć kontrole?

W świetle nowego zarządzenia, wojewódzkie oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia, mogą dokonać czynności kontrolnych u świadczeniodawców pod względem:

• spełniania przez wypisane recepty wymogów formalnych, stanowiących podstawę wydania w aptece leków refundowanych, w tym sprawdzenie prawidłowości użytych druków recept, pieczęci nagłówkowych czy lekarskich;
• czytelności danych na recepcie i prawidłowości dokonanych poprawek (przypominam, że przy każdym skreśleniu lub poprawce naniesionej w inny sposób nadal wymagana jest pieczątka i podpis lekarza odpowiedzialnego za wystawienie dokumentu);
• kompletności i poprawności danych niezbędnych do wystawienia recepty;
• przestrzegania zasad wystawiania recept, w tym zgodności danych umieszczonych na receptach z prowadzoną dokumentacją medyczną oraz z innymi regulacjami prawnymi, obowiązującymi w tym zakresie;
• godności uprawnień świadczeniobiorcy, umieszczonych na recepcie ze stanem faktycznym;
• udokumentowania zasadności wyboru właściwych produktów podlegających refundacji;

Określając zakres kontroli w zarządzeniu posłużono określeniem „w szczególności”, co oznacza, że wskazane powyżej wyliczenie, posiada wyłącznie charakter przykładowy, a kontrola może być przeprowadzona także w innych sytuacjach. Czynności weryfikujące działalność świadczeniodawcy mogą być przeprowadzana na podstawie 2 wcześniej ustalonych planów - jednego przygotowywanego w Centrali NFZ, drugiego tworzonego w oddziałach wojewódzkich NFZ. Założenie te opracowywane są na okres 1 roku kalendarzowego.

Czym są kontrole doraźne?

Warto podkreślić, iż urzędnicy Funduszu mogą, ale nie muszą uprzedzać lekarza bądź przychodnię o podjęciu czynności kontrolnych. Zarządzenie prezesa NFZ wyraźnie zaznacza, że właściwy do miejsca praktyki specjalisty oddział wojewódzki zawiadamia świadczeniodawcę o kontroli najpóźniej w chwili jej rozpoczęcia. Mogą także zdarzyć się tzw. kontrole doraźne, podejmowane w przypadkach:  

• potrzeby wstępnego zbadania określonych zagadnień;
• badania sposobu wykorzystania uwag i wniosków oraz stosowania się do zaleceń urzędników zawartych w zaleceniach pokontrolnych;
• rozpatrywania skarg i wniosków;
• konieczności zbadania lub uzyskanych informacji o potencjalnych nieprawidłowościach;

Pamiętajmy jednak, że kontrole doraźne wymagają przedstawienie odrębnego zlecenia wydanego na odpowiednim formularzu. Za wystosowanie takiego dokumentu odpowiada, albo dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ, albo jego zastępca do spraw medycznych

Zalecenia pokontrolne

Czynności kontrolne przeprowadzane są w miejscu wykonywania zawodu lekarza wystawiającego sprawdzane recepty, i w jego obecności. Świadczeniodawca zobowiązany jest udostępnić do wglądu dokumentację medyczną chorego (także tą, w wersji elektronicznej), kopie recept oraz udzielić wszelkich, niezbędnych informacji koniecznych do właściwego przeprowadzenia wszystkich czynności, z zachowaniem tajemnicy ustawowo chronionej. Należy pamiętać, że inspektorzy Funduszu, w trakcie weryfikacji działalności świadczeniodawcy mają obowiązek przygotować wszystkie dokumentu związane z kontrolą tj. jej protokół oraz projekt wystąpienia pokontrolnego zawierający ocenę działalności wraz oceną ustaleń, na których została ona oparta. Dodatkowo, wspólnie z komórką odpowiedzialną za kwestie finansowe, w razie stwierdzenia uchybień określają oni kwotę wierzytelności Narodowego Funduszu Zdrowia. Kontrolerzy mają także do prawo do korzystania z biegłych lub specjalistów w danej dziedzinie, a także biorą aktywny udział w postępowaniach dotyczących zastrzeżeń do protokołu kontroli. Na tym jednak ich szerokie uprawnienia się kończą - w świetle zarządzenia, przygotowują oni także projekt stanowiska oddziału wojewódzkiego NFZ w związku z wniesionym do Prezesa NFZ zażaleniem przez świadczeniodawcę lub osobę uprawnioną do wystawiania recept na podstawie zawartej z NFZ umowy upoważniającej do wystawiania recept refundowanych.

Pisemne zastrzeżenia do ustaleń zawartych w protokole kontroli, zgłoszone przez świadczeniodawcę, poddawane są analizie przez urzędnika NFZ, który w miarę potrzeby podejmuje dodatkowe czynności kontrolne, a w przypadku stwierdzenia zasadności zastrzeżeń zmienia lub uzupełnia odpowiednią część sporządzonego wcześniej dokumentu. W przypadku nieuwzględnienia tych uwag w całości lub w części urzędnik, w ciągu 14 dni kalendarzowych przekazuje podmiotowi kontrolowanemu swoje stanowisko na piśmie wraz z uzasadnieniem.