Zasady obliczania dawkowania leków u dzieci

W większości przypadków, reakcje organizmu dziecka na przyjmowane leki mogą znacząco odbiegać od tych, charakterystycznych dla osób dorosłych. Zmiany te uwarunkowane są wieloma czynnikami, wśród których kluczową rolę odgrywa niedojrzałość mechanizmów biochemicznych i czynnościowych prowadzących do powstania różnic w farmakokinetyce leków. Innymi słowy, w rozwijającym się, młodym organizmie proces wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu i wydalania substancji aktywnej przebiega znacznie wolniej, co powinno znaleźć przełożenie w modyfikacji przez lekarza schematów dawkowania dla tej, dość specyficznej grupy pacjentów. W ocenie specjalistów, gwarantuje to nie tylko skuteczność, ale również bezpieczeństwo wdrożonej farmakoterapii. Warto zaznaczyć, że najistotniejsze różnice we wrażliwości organizmu na działanie leków dotyczą wcześniaków oraz dzieci w okresie pierwszych 30 dni życia.

W jaki sposób obliczyć wiek dziecka?
Określenie właściwego dawkowania w wieku rozwojowym wymaga znajomości dawek wyrażonych w mg/kg masy ciała lub mg/m2 powierzchni ciała. Pamiętajmy, że dane te dostępne są bez przeszkód w ogólnie dostępnych podręcznikach pediatrii, publikacjach, poradnikach, ulotkach dołączonych do opakowania produktu leczniczego i informatorach przeznaczonych dla lekarzy. Warto zaznaczyć, że istnieją również sposoby prostego wyliczenia dawek leków dla dzieci na podstawie danych zamieszczonych w farmakopeach. Przykłady takich rachunków, uwzględniających wiek pacjenta oraz jego masę lub powierzchnię ciała zestawiono w poniższych przykładach:

Dawkowanie paracetamolu stosowanego w dawce 500 mg dla dziecka poniżej 1 roku życia:
masa pacjenta = 10 kg
% dawki dorosłego = 1,5 x masa ciała w kg + 10%
% dawki dorosłego = 1,5 x 10 + 10%
% dawki dorosłego = 25%
Dziecku o masie 10 kg należy jednorazowo podać 125 mg paracetamolu

Dawkowanie paracetamolu stosowanego w dawce 500 mg dla dziecka od 1 do 14 roku życia:
wiek dziecka = 7 lat
% dawki dorosłego = 4 x wiek w latach + 20%
% dawki dorosłego = 4 x 7 + 20%
% dawki dorosłego = 48%
7-letniemu dziecku należy jednorazowo podać ok. 250 mg paracetamolu

Obliczając dawkę leku w odniesieniu do wieku dziecka można się również posłużyć wzorem Gowlinga. Pamiętajmy jednak, że ten orientacyjny rachunek można stosować wyłącznie dla leków o wysokim indeksie terapeutycznym (czyli tych, uznanych za relatywnie bezpieczne) oraz dla dzieci powyżej 1 roku życia. Dlatego też, w  pierwszej kolejności należy skorzystać z dostępnych źródeł, w których dawkę ustala np. producent określonego specyfiku na podstawie przeprowadzonych badań klinicznych.

D = max. dawka dla dorosłego x wiek dziecka/24

W przypadku określenia „wieku dziecka” należy podać aktualną wartość, a nie liczbę ukończonych lat np. dziecka 4 lata i 2 miesiące – w liczniku wstawiamy wartość „5”. Modyfikacją wzoru Gowlinga jest tzw. wzór Younga:

D = max. dawka dla dorosłego x wiek dziecka w latach/wiek dziecka w latach + 12

W przypadku dzieci do 1 roku życia, można również posłużyć się wzorem Frieda  (wzory obliczeń nie są jednak dostępne w polskojęzycznej literaturze fachowej):

D = wiek dziecka w miesiącach x dawka leku dla dorosłych/150

W obliczeniach w odniesieniu do masy ciała młodego pacjenta można oprzeć się również na wzorze Clarka:

D = max. dawka dla dorosłego x masa ciała dziecka/70

Należy przy tym pamiętać, że dzieci potrzebują znacznie wyższych dawek, aniżeli pacjenci dorośli. W przypadku niemowląt do 4 roku życia często jest to nawet dawka podwójna, do 7 lat – nawet do 1,5-raza większa. Jak już wspomniano, to także wynika to m. in. z szybszego przebiegu procesów metabolicznych w ustroju. Ważne jest, aby poinformować chorego, że łamanie bądź kruszenie dostępnej postaci farmaceutycznej (np. tabletki, czopka) nie daje gwarancji otrzymania właściwej dawki leku.

Nadwaga a dawkowanie leków

Obliczanie dawki produktu leczniczego w oparciu o masę ciała może okazać się niewłaściwe w przypadku dzieci z nadwagą – przeprowadzone rachunki mogą bowiem wskazać na wartość wyższą niż rzeczywiście jest potrzebna (wykazano, że sytuacja odwrotna ma miejsce w przypadku niedowagi młodego pacjenta). W takich sytuacjach należy posłużyć się tzw. masą idealną wynikającą z wieku i wzrostu chorego. W ustaleniu dawki leku dla osoby z nadwagą pomocne może się również okazać zapoznanie się z wynikami badań farmakokinetycznych, które zostały przeprowadzone na grupie chorych z przyrostem masy ciała. Jak potwierdzono, ma to szczególne znaczenie dla związków o słabej rozpuszczalności tłuszczach.

Aktualnie przyjmuje się więc, że najkorzystniejszym sposobem jest obliczenie dawki na podstawie powierzchni ciała dziecka (jak oszacowano, dla dorosłego człowieka o masie 70 kg i 170 cm wzrostu wynosi ona 1,8 m2). W tym celu należy zastosować poniższy wzór (nie należy się nim jednak posługiwać w odniesieniu do wcześniaków):

D = powierzchnia ciała dziecka w m2 x dawka leku dla dorosłego/1,8

Warto pamiętać, że podane wzory mają charakter orientacyjny, i nie uwzględniają fizjologicznych odmienności młodego organizmu. Dlatego po zastosowaniu któregoś z nich, przez pewien czas należy monitorować odpowiedź pacjenta na prowadzoną terapię.

Przykład obliczeń z zastosowaniem schematów obliczeń

1. Należy obliczyć dawkę fenobarbitalu celem wywołania krótkotrwałego efektu nasennego:

dostępne dane:
chłopiec, wiek = 3 lata
masa ciała = 15 kg
wzrost = 95 cm
działanie uspokajające = 2 – 3 mg/kg masy ciała/24 h
działanie nasenne = 2 – 3 mg/kg masy ciała jednorazowo
dawka max. = 2 x 15 = 30 mg

wzór Gowlinga: 4 x 0,3/24 = 0,050 g
wzór Younga: 3 x 0,3/3 + 12 = 0,060 g
wzór Clarka: 15 x 0,3/70 = 0,064 g
wzór uwględniający powierzchnię masy ciała: 0,64 x 1,3/1,8 = 0,106 g

2. Należy obliczyć dawkę paracetamolu celem uzyskania działania przeciwbólowego (uwzględniając powierzchnię ciała dziecka)

dostępne dane:
dziewczynka, lat 7
dawka dla dorosłych: 500 mg
dawka dla dziecka: 0,5 x 0,84/1,8 = 0,24 g = 240 mg