Dokumenty potwierdzające ubezpieczenie pacjenta

Zgodnie z wymogami stawianymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia, w celu otrzymania recepty uprawniającej do wykupienia leku bądź wyrobu medycznego podlegającego refundacji, pacjent powinien zgłosić się na konsultację lekarską z aktualnym dowodem ubezpieczenia. Zasady te dotyczą także chorych uprzywilejowanych, czyli tych, którym przysługują uprawnienia dodatkowe wynikające m. in. z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i innych aktów prawnych.

Obowiązek każdorazowego sprawdzania dowodu ubezpieczenia spoczywa zatem na osobie wystawiającej receptę – nie wywiązywanie się z obowiązków wobec NFZ może skutkować nałożeniem kary finansowej, a także nierzadko czasowym odebraniem prawa do wypisywania leków ze zniżką. W ocenie specjalistów, nowe, rygorystyczne przepisy nadają więc lekarzom pełne prawo do odmowy do wystawienie recepty refundowanej, w sytuacji, gdy pacjent nie dysponuje aktualnym dowodem ubezpieczenia. Co istotne, założenia te dotyczą także wizyt domowych, podczas których także należy zweryfikować uprawnienia pacjenta do świadczeń zdrowotnych finansowanych z budżetu państwa.

Niezbędne dokumenty
Na podstawie komunikatów wojewódzkich oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia, poniżej zestawiono wykaz najważniejszych dokumentów, w zależności od posiadanego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego warunkujących wypisanie przez lekarza produktów leczniczych ze zniżką:

 

• dokument ZUS RMUA – comiesięczny raport wystawiany przez pracodawcę zawierający m. in. dane płatnika (tj. jego numery identyfikacyjne: REGON i NIP, oraz skróconą nazwę), datę sporządzenia raportu, wysokość wynagrodzenia, wymiar czasu pracy, podpis płatnika bądź osoby przez niego upoważnionej, a także zestawienie należnych składek na ubezpieczenie społeczne: w podziale na ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe i wypadkowe, wraz z podstawą prawną do ich właściwego naliczania. Warto pamiętać, że informacje stanowią formę danych osobowych podlegających ochronie ustawowej. Dokument ten należy okazać lekarzowi wraz z drukiem zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Ważny jest on 30 dni od daty opłacenia ostatniej składki. W przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę), prawo do świadczeń wygasa po upływie 30 dni od dnia zakończenia umowy o pracę
• aktualne zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie osoby ubezpieczonej (ważne 30 dni od daty wystawienia)
• legitymacja ubezpieczeniowa. Warto zaznaczyć, że pomimo zaprzestania z końcem grudnia 2009 r. wydawania dokumentów tego rodzaju przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, nadal stanowią one wiarygodny dowód ubezpieczenia pracownika, o ile zostaną poświadczone pieczątką i wpisem pracodawcy potwierdzający regularne odprowadzanie składek zdrowotnych. Legitymacja ubezpieczeniowa ważna jest 30 dni od daty poświadczenia.
• dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą, wystarczy druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS ZUA) wraz z aktualnym dowodem wpłaty określonej składki, najlepiej za ostatni miesiąc.
• zaświadczenie bądź legitymacja z KRUS. W przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej, wystarczy dowód opłacania składek zdrowotnych. Dokument ten ważny jest 30 dni od daty wystawienia
• legitymacja emeryta lub rencisty (ważne bezterminowo). W przypadku dokumentu wydanego przez ZUS, numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie identyfikatora płatnika (oddziału NFZ) np. 07.
• jeżeli 3 i 4 pozycja numeru zawiera symbol ‘-‘ nie jest ona dokumentem potwierdzającym odprowadzanie składek. W takich sytuacjach, należy okazać inne, wiarygodne poświadczenie. W ocenie specjalistów, ma to istotne znaczenie w przypadku, gdy pacjent pobiera rentę lub emeryturę ZUS, ale na stałe lub czasowo zamieszkuje na terenie innego państwa. Wówczas powinien okazać Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (wyłącznie dla chorych z terenu UE i krajów zrzeszonych w EFTA).
• w przypadku emerytów lub rencistów, wystarczający jest również aktualny odcinek emerytury lub renty bądź dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty (np. wyciąg bankowy).
• w przypadku osoby ubiegającej się o przyznanie emerytury lub renty, wystarczy podać odpowiednie zaświadczenie ZUS. Warto tutaj pamiętać, że pacjentom tym prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie emerytury lub renty, niezależnie od jego rezultatów.
• w przypadku bezrobotnych - aktualne zaświadczenie z urzędu pracy dotyczące zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
• w przypadku osoby nieubezpieczonej spełniającej kryteria dochodowe, które uprawniają do korzystania ze świadczeń zdrowotnych z pomocy społecznej, należy okazać decyzję wójta, burmistrza lub prezydenta ze względu na miejsce zamieszkania pacjenta. Dokument tez ważny jest 90 dni od daty wystawienia
• w przypadku osoby przebywającej na zasiłku chorobowym lub wypadkowym, bądź ciągłym zwolnieniu lekarskim, należy okazać zaświadczenie ZUS do końca okresu pobierania określonego zasiłku bądź potwierdzające ciągłość zwolnienia lekarskiego
• w przypadku osoby ubezpieczonej dobrowolnie - umowa zawarta z NFZ oraz dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, wraz z aktualnym dowodem opłacenia ostatniej składki zdrowotnej
• w przypadku osób uczących się (pomiędzy 18 a 26 rokiem życia) - dodatkowo dokument potwierdzający edukację np. legitymacja szkolna lub studencka lub poświadczenie o znacznym stopieniu niepełnosprawności
• w przypadku studentów po ukończeniu 26 roku życia - zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka. Osobom, które zakończyły edukację lub zostały skreślone z listy uczniów lub studentów - prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 4 miesiące od zakończenia nauki
• w przypadku nieubezpieczonej kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu, posiadającej obywatelstwo polskie - karta przebiegu ciąży i dokument stwierdzający tożsamość bądź skrócony odpis aktu urodzenia dziecka

Stan nagły
Zgodnie z art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, możliwość przedstawienia aktualnego dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie w późniejszym terminie dotyczy sytuacji:

 

• jeśli w stanie nagłym świadczenie zostało udzielone w szpitalu, dokument powinien zostać przedstawiony nie później niż w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, o ile chory nadal przebywa w szpitalu
• jeśli w stanie nagłym świadczenie zostało udzielone w ambulatorium, poradni lub przychodni, dokument powinien zostać przedstawiony nie później niż w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczeń.

W razie nieprzedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń w powyższych terminach, świadczenie zostaje udzielone na koszt świadczeniobiorcy.

 

Autor: mgr Michał Pstrągowski