Rak prostaty to drugi najczęstszy wśród mężczyzn nowotwór złośliwy. Każdego roku w Polsce notuje się prawie 10 tys. nowych przypadków. Życie chorych na zaawansowaną postać raka prostaty nawet o kilka lat mogłyby wydłużyć nowoczesne leki hormonalne. Jednak polscy pacjenci w przeciwieństwie do tych z większości krajów UE wciąż nie mają do nich dostępu.
– Jako urolog nie chcę, żeby moi pacjenci czymkolwiek różnili się od tych, którzy mieszkają w starych krajach UE. Szczęśliwe społeczeństwo to zdrowe społeczeństwo, które ma zapewnioną dobrą jakość życia. Dlatego nie chcę ograniczeń w dostępie do dobrego leczenia. Każdy dzień życia mojego podopiecznego ma znaczenie, zarówno tego, który ma 8 lat, jak i tego, który ma lat 88 – podkreśla prof. dr hab. med. Piotr L. Chłosta.
Mimo dużej liczby zachorowań rak prostaty nadal pozostaje w Polsce tematem tabu. Według ogólnopolskiego stowarzyszenia „Gladiator” każdego roku diagnozuje się około 10 tys. nowych przypadków tego nowotworu, z których połowa kończy się śmiercią. Stowarzyszenia pacjenckie podkreślają, że ten wskaźnik może być o wiele niższy, jeżeli w Polsce poprawi się dostęp do nowoczesnych terapii. W tej chwili dysproporcje między Polską a sąsiednimi krajami, również tymi o porównywalnym, a nawet niższym PKB, są widoczne zarówno w braku refundacji leków, jak i procedur chirurgicznych.
– Mówimy o technikach robotycznych w dziedzinie leczenia chorób męskiego układu moczowego i moczopłciowego. Także o dostępności do wielu leków, które są refundowane w krajach Europy Zachodniej, natomiast u nas w dalszym ciągu czekają na proces refundacji. Skuteczność i wiarygodność lecznicza tych leków jest oparta na badaniach klinicznych i opinii najpoważniejszych instytucji uroonkologicznych. Udostępnienie ich polskim pacjentom stwarza szansę wydłużenia im życia co najmniej o 56 miesięcy – podkreśla prof. dr hab. med. Piotr L. Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.
W ramach programu lekowego finansowanego z budżetu państwa jest obecnie refundowany tylko jeden lek – octan abirateronu. Równie skuteczne to enzalutamid i dichlorek radu 223. Są one dostępne w wielu krajach europejskich oraz w Kanadzie i USA. Oba to leki nowej generacji, które dają bardzo dobre rezultaty w leczeniu nowotworu prostaty. W Polsce otrzymały pozytywną ocenę Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, która rekomenduje nowe leki i terapie do refundacji. Mimo to po raz kolejny nie trafiły ani na majową, ani lipcową listę refundacyjną.
Środowiska pacjenckie wielokrotnie zwracały się do resortu zdrowia o umożliwienie chorym dostępu do nowoczesnych leków, takich jak enzalutamid i dichlorek radu 223. Od przeszło czterech lat ich apele spotykają się z odpowiedzią odmowną.
– Poza Polską wszystkie kraje UE refundują te leki. Na ostatnim spotkaniu z wiceministrem zdrowia Markiem Tombarkiewiczem dowiedzieliśmy się, że nie znajdą się pieniądze – mówi Tadeusz Włodarczyk, prezes ogólnopolskiego Stowarzyszenia Gladiator.
Według wyliczeń stowarzyszenia koszt refundacji obu terapii wyniósłby około 2 mln zł rocznie. Na niedawnym spotkaniu parlamentarnego zespołu ds. praw pacjenta w Sejmie Edyty Matusik z resortu zdrowia przytoczyła dane, z których wynika, że w tym roku NFZ przeznaczy około sto milionów złotych na programy lekowe w leczeniu jelita grubego i drugie tyle na leczenie łuszczycy.
„Nie przyjmujemy do wiadomości, że przy takich budżetach nie da się wygospodarować siedmiuset tysięcy złotych do końca tego roku na pomoc wszystkim potrzebującym pacjentom z zaawansowanym rakiem prostaty!” – napisali pacjenci z UroConti w liście otwartym do ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła.
Nowoczesne leki mogą przedłużyć życie chorych z zaawansowanym rakiem prostaty co najmniej o 56 miesięcy. Ze względu na niski poziom toksyczności pozwalają także pacjentom prowadzić niemal normalny tryb życia, nie osłabiają bowiem organizmu i nie powodują skutków ubocznych. Opóźniają także powstawanie kolejnych przerzutów. Są przy tym wygodne w stosowaniu, ponieważ chorzy przyjmują je doustnie.
– W dobie starzenie się społeczeństw i wiedzy, że występowanie nowotworów urologicznych zależy od wieku, bycie chorym nie jest wstydem. Wstydem jest za to możliwości dostępu do leczenia, które oferuje najlepsze wyniki. Nie możemy na to pozwolić – mówi prof. dr hab. med. Piotr L. Chłosta.
– W onkologii są leki, które nie są wcale droższe od tych aktualnie stosowanych i pacjenci mogliby z nich korzystać. Są roboty operujące, takie jak Da Vinci. W Rumunii jest 16 takich robotów, w Czechach - 12, a w Polsce tylko dwa. Urzędnicy są po to, aby odpowiednio prowadzić politykę finansową, ale w praktyce różnie z tym bywa – dodaje Bogusław Olawski, przewodniczący sekcji prostaty Stowarzyszenia UroConti.
Komentarze
[ z 7]
To straszne, najpierw WZW, a teraz rak prostaty. Tak poważnie chorzy pacjenci powinni mieć dostęp do nowoczesnego leczenia. Wydłużenie życia o kilka lat jest warte każdych pieniędzy. Wiadomo, że wszędzie ich brakuje, ale zawsze jest jakieś rozwiązanie, gdy w grę wchodzą tak ważne sprawy.
Jak widać, pomocy trzeba szukać za granicą. 2 miliony w porównaniu ze 100 milionami na leczenie łuszczycy? Czy to zbyt wiele, żeby znaleźć te 2 i zabrać z tych 100? Najwyraźniej prosta matematyka zawodzi. Niejednokrotnie w Polsce udowadnia się, że proste rozwiązania nie wchodzą w grę. Kilka lat życia więcej to bardzo dużo. Mam nadzieję, że uda się rozstrzygnąć te niezgodności na korzyść pacjentów.
Ile jeszcze osób ma żyć w strachu o dostęp do leczenia? Ciągle słyszymy o nowych grupach pacjentów protestującym przeciwko zmianom. Na pomoc państwa nie mogą liczyć.
Dobrze, że terapii raka prostaty nie wyprzedziły jeszcze leki na katar. Naprawdę nie wiem kto ustala priorytety.
Wprowadzanie nowoczesnych terapii to klucz do tego aby zapewnić naszym pacjentom możliwości terapii najlepszej jakości. Aktualnie na raka prostaty umiera więcej osób niż na raka płuca, nawet wśród osób przed czterdziestym rokiem życia. Jak się okazuje świadomość Polaków nieco się zwiększyła, jednak wciąż znaczna część nie zgłasza się na regularne badania. Według osób, których celem jest zwiększanie świadomości wśród mężczyzn w naszym kraju przeprowadza się zdecydowanie zbyt mało kampanii dotyczących tego nowotworu. 5 listopada rozpoczęły się obchody miesiąca świadomości nowotworów występujących u mężczyzn. Celem akcji jest edukowanie mężczyzn odnośnie tego jak ważne jest regularne przeprowadzanie badań, aby nie dopuścić do tego, że nowotwór osiągnie zaawansowane stadium, które bardzo często wiąże się z powstaniem przerzutów, co znacznie pogarsza rokowania. Wczesne wykrycie zmian daje szansę na nieinwazyjne leczenie i pełny powrót do zdrowia. Eksperci podkreślają, że badanie jest trwa bardzo szybko i nie ma żadnych powstać żeby się go bać. Wiele kobiet coraz chętniej decyduje się na wykonywanie mammografii czy też cytologii chociaż początkowo wizyta podczas której wykonywano badanie wydało się dla nich krępujące. Bardzo pozytywną informacją jest to, że we wrześniu bieżącego roku rozpoczął się w wielu ośrodkach w kraju pilotaż programu kompleksowej opieki nad osobami chorującymi na nowotworami układu moczowo-płciowego i ma potrwać do 2021 roku. Wśród nich znalazł się rak pęcherza, rak nerki, a także rak stercza. Celem tego programu jest przeprowadzanie diagnostyki, a także odpowiednie leczenia w jednym ośrodku, tak jak ma to miejsce na zachodzie Europy. Za koordynowanie opieki ma być odpowiedzialny urolog, który od marca ma rozszerzone kompetencje w zakresie stosowania farmakoterapii wykorzystywanej w przypadku wyżej wymienionych nowotworów. Lekarz ten ma współpracować z onkologami, a także radioterapeutami. Po tym okresie zostanie ocenione jego funkcjonowanie. Miejmy nadzieję, że wszystko pójdzie zgodnie z planem i tego typu opieka będzie dostępna w większej ilości ośrodków w naszym kraju. Mężczyźni muszą pamiętać o tym, aby wykonywać regularne badania po 45 roku życia, które powinny odbywać się raz w roku. Im starszy pacjent, tym ryzyko zachorowania staje się coraz większe. Warto zaznaczyć, że schorzenie w około dziewięciu procentach przypadków jest uwarunkowane genetycznie. Na uwadze powinny mieć to osoby, u których w rodzinie występowały przypadki raka prostaty. Jeżeli u dwóch krewnych poniżej 55 roku życia lub u trzech bliskich zdiagnozowano tego raka to stwierdza się w tej rodzinie predyspozycję do rozwoju raka stercza. W takim wypadku rozpoczęcie badań diagnostycznych powinno rozpocząć się w młodszym wieku. W ostatnim czasie opracowano pewien test opierający się próbce moczu, który daje szansę na wczesne wykrycie agresywnej postaci raka prostaty. Nowoczesny test może nie tylko zastąpić niekomfortową dla pacjenta biopsję, ale dzięki niemu będzie można przeprowadzać także badania przesiewowe, określające stopień ryzyka zachorowania na agresywnego raka prostaty. Oczywiście żadne badanie nie może zastąpić biopsji, jednak dzięki temu badaniu możliwe jest określenie konieczności jej przeprowadzenia. Rak stercza rozwija się w podstępny sposób, czasem w ciągu wielu lat. Od pojawienia się pierwszych zmian nowotworowych do rozwoju guza posiadającego objętość 1 mililitra często mija nawet 10 lat. Często może dawać niespecyficzne objawy, które są bagatelizowane przez pacjenta. Wielu pacjentów tłumaczy sobie liczne objawy na wiele sposób, chcąc zapewne w taki sposób się uspokoić i stwierdzić, że nie ma się czym martwić. Wraz z wiekiem może dochodzić także do nieznacznego powiększenia prostaty co jest zjawiskiem fizjologicznym. Będzie to mogło przykładowo powodować problemy z oddawaniem moczu. W przypadku gdy rak nie zostanie zdiagnozowany na wczesnym stadium może dochodzić do naciekania okolicznych tkanek otaczających prostatę, a także przerzutów do odległych narządów, co przyczynia się do nasilenia się objawów. Wtedy mogą wystąpić bóle kości, bóle w podbrzuszu oraz w okolicy krocza, zaburzenia wzwodu oraz nietrzymanie moczu. Cały czas prowadzi się badania, które mają na celu zróżnicowanie, które czynniki odpowiadają za rozwój konkretnych nowotworów, a które przyczyniają się do, że ryzyko ich wystąpienia jest mniejsze.Jak się okazuje grzyby mogą redukować ryzyko wystąpienia raka prostaty. Co prawda redukcja ryzyka jest niewielka jednak jeśli spożywa się różne produkty, które także się do tego przyczyniają, to pozytywny efekt może być znacznie większy. U części uczestników badania ekstrakt z grzyba przyczynił się do obniżenia poziomu antygenu specyficznego dla prostaty (PSA), a także wzmocnił odpowiedź immunologiczną organizmu na raka. Jak wynika z badań spożywanie kwasów omega-3 może przeciwdziałać rozwojowi raka prostaty, jednak w przypadku gdy ich źródłem są na przykład ryby. W przypadku gdy są suplementowane w postaci kapsułek mogą przyczynić się do wzrostu ryzyka agresywnej postaci tego nowotworu. Badania europejskich naukowców udowodniły, że wysoki poziom wielonienasyconego kwasu tłuszczowego DHA może wiązać się z 2-2,5 krotnie zwiększonym ryzykiem jego rozwoju. Warto jest więc między innymi z tego powodu tak rozpisać dietę, aby dostarczać je w odpowiednich ilościach, co z pewnością przyczyni się do zmniejszenia ryzyka rozwoju wielu chorób. Cały czas przeprowadza się także badania nad wpływem na zdrowie mikrobiomu który żyje w naszym się w organizmie. Najwięcej uwagi poświęca się bakteriom, które żyją w naszych jelitach, jednak to nie tylko jedyne środowisko tych mikroorganizmów, w którym bytują. Jak się okazuję bakterie, które znajdują się w płynie wydzielanym przez gruczoł krokowy mogą odegrać rolę w diagnostyce tego nowotworu. W przypadku chorych z rakiem prostaty mikroflora była zróżnicowana w mniejszym stopniu, niż u zdrowych osób. Jak się również okazuje wysokie spożycie produktów mlecznych takich jak mleko i ser może przyczynić się do zwiększonego ryzyka rozwoju raka prostaty.Warto również wspomnieć o substancji zwanej bisfenolem A. W ostatnim czasie zwróconą na nią uwagę ponieważ występuje ona dosyć powszechnie w przedmiotach, z którymi mamy styczność na codzień i jak się okazuje może przyczyniać się do rozwoju licznych chorób, w tym także nowotworu prostaty. Jak się okazuje znaczne jej ilości są obecne w paragonach. Stwierdza się go także w opakowaniach po płytach CD lub DVD czy plastikowych butelkach. Nie można również zapominać o tym, że niewłaściwy trybu życia w postaci niskiej aktywności fizycznej, a także niezbilansowanej diety, a także towarzyszącym nałogom również odgrywa znaczącą rolę w jego etiologii.
W ostatnich latach choroby onkologiczne stają się coraz częściej chorobami przewlekłymi, z którymi można w miarę normalnie funkcjonować. Nie można jednak zapominać o tym, że konieczne są systematyczne badania i dbanie o zdrowie przez całe życie. Aktualnie rak prostaty to najczęściej diagnozowany nowotwór u mężczyzn w naszym kraju, więc konieczne jest skupienie się na tym, aby jego wyleczalność była jak największa. Jest on bardzo podstępnym nowotworem, który jest w stanie bardzo szybko uodpornić się na leczenie. Rodzaj zastosowanej terapii zależy od stadium zaawansowania zmiany, obecności przerzutów, chorób współistniejących czy wieku pacjenta. Obecnie rozszerzają się rekomendacje aby nawet w rozsianej postaci choroby przeprowadzać leczenie radykalne, pod warunkiem, że przerzuty nie są ulokowane w więcej niż pięciu miejscach. W ostatnim czasie wystąpił znaczny postęp jeżeli chodzi o farmakoterapię tego raka. Problemem jest to, że aby pacjent mógł być zakwalifikowany do nowoczesnych terapii to musi mieć nowotwór oporny na leczenie operacyjne i musi dojść do przerzutów. Pozytywną wiadomością jest to, że w te nowe leki wiążą się z niskim ryzykiem występowania poważnych skutków ubocznych, przy bardzo dużej skuteczności. Nowe leki zapewniają dobrą jakość i komfort życia, a także nie powodują żadnych utrudnień w pracowaniu oraz wykonywaniu codziennych czynności. Związane jest to z tym, że mogą być one przyjmowane w domu i pacjent nie musi stawiać się częściej do szpitala co z punktu widzenia epidemiologicznego w dzisiejszych czasach jest bardzo korzystne. Jeśli choroba jest na wczesnym etapie i nie doszło do rozsiania komórek w organizmie to leczenia opiera się na przeprowadzeniu operacji albo zniszczeniu przy pomocy radioterapii. Jeszcze dwie dekady temu uważano, że nowotwory gruczołowe nie są wrażliwe na promieniowanie, w ostatnim latach badania pokazują, że jest jednak inaczej. Możliwe jest dokładne celowanie wiązki w gruczoł krokowy. Możliwe jest jego dokładne obserwowanie redukując do minimum ryzyko uszkodzenia sąsiednich narządów takich jak odbytnica czy pęcherz moczowy. W całej Europie diagnozowanych jest co roku 450 tysięcy przypadków raka prostaty. W Polsce pacjentów z tą chorobą jest 16 tysięcy. Każdego dnia przyczynia się do śmierci 15 osób w Polsce. Przez wiele lat podkreślano, że dotyka ona tylko starszych osób, ale w ostatnim czasie uległo to zmianie. Warto jest więc aby młode osoby regularnie się badały ponieważ na wczesnych etapach choroby, nie daje on żadnych objawów. Te które powinny niepokoić mężczyzn to częste oddawanie moczu, parcia naglące czy też krew w moczu. Niektórzy pacjenci zgłaszają się z bólami kości. Jak się okazuje może on wzrastać nawet 20 lat, dlatego tak ważne są regularne badania. Według badań przeprowadzonych w Danii wykazano, że osoby, u których rozwinie się rak prostaty mają podwyższony poziom PSA już w wieku 45 lat. Dlatego już w tym wieku zaleca się wykonywanie odpowiednich badań, a jeśli w rodzinie występował ten rodzaj raka to eksperci sugerują wykonanie pierwszych badań jeszcze wcześniej. Jeżeli rak zostanie wykryty odpowiednio wcześnie to szanse na skuteczne wyleczenie wynoszą aż 90 procent. W 80 procentach przypadków zmiana jest ograniczona tylko do prostaty, pozostałe 20 procent stanowią pacjenci u których doszło już do przerzutów. Badanie w którym ocenia się marker PSA jest bardzo proste i wymaga jedynie pobrania krwi. Ciekawą formą badania jest badanie 4K, które pozwala na przewidzenie rozwoju nowotworu nawet z 20-letnim wyprzedzeniem. Od jakiegoś czasu stan gruczołu krokowego można zbadać z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. Badanie to jest dużo chętniej wybierane przez pacjentów ponieważ jest bardziej komfortowe i pozwala dokładniej zbadać całą prostatę. Jeśli badanie będzie przeprowadzone prawidłowo to około jedna czwarta pacjentów może uniknąć nieprzyjemnej biopsji. Ponadto w rezonansie magnetycznym widać węzły chłonne oraz kości znajdujące się w okolicy gruczołu krokowego. Jedynym minusem jest to, że jest to badanie drogie i nie jest rutynowo stosowane w badaniach przesiewowych. Chciałbym na chwilę zatrzymać się w temacie biopsji fuzyjnej. Opiera się ona na pobraniu wycinków prostaty, które przy pomocy rezonansu magnetycznego zostały ocenione jako podejrzane ogniska choroby nowotworowej. W dalszej kolejności są one poddawane ocenie histopatologicznej. Fuzję uzyskuje się dzięki wirtualnej technologii trójwymiarowej poprzez nałożenie obrazów z wcześniej wykonanego rezonansu magnetycznego z obrazem uzyskanym w czasie rzeczywistym przy wykorzystaniu USG. To umożliwia lekarzowi pobrać materiał z miejsca, które nie zostało zmienione nowotworowo. Biopsja fuzyjna jest dużo dokładniejsza od tradycyjnej biopsji i pozwala na zlokalizowanie zmiany nawet o wielkości 2-3 milimetrów. Co ciekawe ta nowa forma biopsji jest dużo bardziej komfortowa dla pacjenta i może być przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym, a sam pobyt w szpitalu może być ograniczony do około 2,5 godziny. Warto wspomnieć, że w przypadku tradycyjnej, przezodbytniczej biopsji dochodzi do naruszenia ściany jelita, w której bytują bakterie jelitowe. To w pewnym stopniu może zwiększyć prawdopodobieństwa niebezpiecznych infekcji. Biopsja fuzyjna jest przeprowadzana przez krocze, a więc ryzyko infekcji jest dużo mniejsze. W najnowszych wytycznych radioterapia i chirurgia są równorzędnymi metodami w terapii wspomnianego nowotworu. Bardzo dobrze aby specjaliści z zakresu onkologii, radioterapii, a także urologii przedstawili pacjentowi wszystkie wady i zalety wybranej metody. Aktualnie stosowania tak zwana radioterapia stereotaktyczna jest wykorzystywana także w przypadku nowotworów mózgu, płuca czy wątroby, gdy u chorego występują przeciwwskazania do przeprowadzenia operacji. Coraz więcej mówi się także o brachyterapii w przypadku raka prostaty. Polega ona na dostarczeniu źródła promieniowania jonizującego bezpośrednio do guza nowotworowego. Zabieg ten trwa około półtorej godziny. Po wprowadzeniu odpowiedniego środka przy udziale specjalnej igły samo leczenie trwa kilka minut. W dalszej kolejności źródło promieniowania wraz z igłą jest usuwane z organizmu chorego. Taki zabieg przeprowadza się 1-3 razy. Zabieg ten w każdym przypadku przeprowadza się w znieczuleniu. W bardziej zaawansowanych stadiach promieniowanie przeprowadzane jest zarówno z zewnątrz jak i od wewnątrz. Rak prostaty jest hormonozależny. Testosteron napędza rozwój tego nowotworu. W leczeniu więc dąży się też do tego aby zablokować produkcję męskich hormonów hormonów poprzez usunięcie obu jąder lub stosowania zastrzyków, które zawierają związki, które hamują syntezę hormonów. Gdy dojdzie do przerzutów to wtedy stosuje się leczenie systemowe. Według badań bardziej agresywne postacie raka prostaty są łatwiejsze w terapii jeśli zastosuje się wspomnianą terapią hormonalną w połączeniu z chemioterapią. Dieta w przypadku licznych nowotworów jest w stanie obniżyć ryzyko ich wystąpienia. Dobrze aby włączyć do niej produkty zawierające nienasycone kwasy tłuszczowe, a także przeciwutleniacze. Wśród polecanych produktów są pomidory w różnych postaciach oraz papryka. Prawdopodobnie może to być związane z zawartych w nich likopenie, który jak przypuszczają naukowcy redukuje ilość cholesterolu w komórkach raka prostaty co może hamować ich wzrost. Ostatnio przeprowadzono ciekawe badanie dotyczące granatów i ich wpływu na raka prostaty. Jak się okazuje kilka związków w nich zawartych jest w stanie zahamować wzrost i rozsiew komórek nowotworowych. Nie można zapominać także o odpowiednim stylu życia, a więc unikaniu palenia papierosów, a także regularnym uprawianiu aktywności fizycznej. W ostatnim czasie coraz więcej mówi się o robocie da Vinci, który jest wykorzystywany w operacjach urologicznych. Istotne jest o organizowanie kampanii profilaktycznych, których założeniem jest zwiększenie świadomości społeczeństwa odnośnie nowotworów, które występują u mężczyzn. Warto wspomnieć o tym, że mężczyźni bardzo często chętnie rozmawiają o nowotworach, zwłaszcza gdy uda im się pokonać chorobę. Takie osoby z większą skutecznością mogą namawiać innych mężczyzn do regularnych badań i rozmawiania o chorobie. Bardzo ważne jest aby chorzy w żadnym wypadku nie pozostawali sami i mogli liczyć na wsparcie swoich bliskich. Ostatnio wiele mówi się o tym, że w zwiększaniu świadomości mężczyzn w znacznym stopniu pomogły kobiety, które zachęcały swoich partnerów aby udali się na badanie.
Może warto byłoby wziąć przykład z innych krajów europejskich. Można co nie co przeczytać w publikacji p. Justyny Kujawskiej. Wydatki na produkty farmaceutyczne w Niemczech, Francji, Włoszech, Hiszpanii i Wielkiej Brytanii stanowią około 70% obrotów wszystkimi farmaceutykami w UE. Należy jednak zauważyć, że rynek produktów farmaceutycznych rozwija się bardzo dynamicznie zarówno w wolumenie, jak i wartości sprzedaży. Rosnące ceny leków powodują, że wielu ludzi nie ma do nich dostępu, nawet w krajach wysoko rozwiniętych. Ceny leków innowacyjnych (opatentowanych) znacznie przekraczają marginalne koszty ich produkcji, co ma rekompensować bardzo wysokie koszty, które pochłonęły badania i rozwój. Osoby odpowiedzialne za politykę zdrowotną starają się regulować rynek farmaceutyczny przez wpływanie na ceny leków.Taka polityka przyczyniła się do zmniejszenia wydatków na wyroby medyczne oraz zapewniła stabilność finansową systemów ochrony zdrowia w latach kryzysu. Ciężar odpłatności za wyroby farmaceutyczne został przesunięty ze środków publicznych na prywatne. Zasady refundacji leków są kształtowane indywidualnie przez kraje europejskie. Wszystkie państwa członkowskie UE oraz Szwajcaria, Norwegia i Islandia posiadają pozytywne lub/i negatywne listy leków refundowanych. Większość państw posiada listy pozytywne, czyli wykazy leków, które podlegają refundacji. Listy negatywne funkcjonują w Niemczech, Wielkiej Brytanii i Hiszpanii. Nie istnieją porównania dotyczące rozległości list refundacyjnych. Zmniejszenie liczby leków na liście skutkuje wymiernymi oszczędnościami w wydatkach publicznych na produkty farmaceutyczne. Państwa wpływają na wysokość wydatków publicznych na leki przez ustalanie cen wewnętrznych oraz wysokość refundacji leków. Cena wewnętrzna oznacza maksymalną cenę, po jakiej lek może być sprzedawany w aptekach w danym kraju. Jest ona ustalana na podstawie cen innych leków wymiennych, które posiadają, według klasyfikacji anatomiczno-chemiczno-terapeutycznej, tę samą substancję czynną (ATC-5) lub należą do tej samej podgrupy chemicznej (ATC-4), ewentualnie podgrupy farmakologicznej (ATC-3). Ingerencja dotyczy wysokości marż, jaką mogą stosować hurtownie proponując cenę hurtową i apteki ustalając cenę detaliczną. Marże są ustalane w postaci stałej opłaty, metody liniowej, regresywnej, zależnej od przypadku oraz mieszanej i wahają się średnio w granicach 17% w Rumunii do 48% w Luksemburgu. Dokładając koszty dystrybucji i VAT, cena detaliczna może być nawet o 90% wyższa od hurtowej. W Polsce leki refundowane są objęte stałą marżą hurtową wynoszącą 5% (metoda liniowa). Cenę detaliczną ustala się w sposób regresywny. Jeśli cena hurtowa mieści się w określonym przedziale cenowym, to cenę detaliczną wyznacza się jako ustaloną kwotę charakterystyczną dla danego przedziału plus procentowy narzut na przyrost ceny ponad dolną granicę przedziału. Wraz ze wzrostem ceny leku maleje wysokość narzutu procentowego. Różne są także stawki VAT na produkty farmaceutyczne. Część krajów przyjmuje stawkę podstawową, inne obniżoną, a w Wielkiej Brytanii leki refundowane przez NHS nie są objęte podatkiem od wartości dodanej. Marże na produkty OTC w większości krajów nie podlegają ingerencji władz (wyjątek stanowią Cypr i Portugalia dla refundowanych OTC). We wszystkich państwach europejskich lek, aby mógł być sprzedawany, musi być dopuszczony w danym kraju do obrotu. Od wydania pozwolenia do pojawienia się leku w aptece upływa często ponad pół roku. Tylko w Niemczech i Wielkiej Brytanii dzieje się to prawie natychmiastowo, a w krajach skandynawskich, Bułgarii, Holandii i na Węgrzech zajmuje do 30 dni. Trwają prace nad dyrektywą, która przyśpieszy wejście do obrotu leków innowacyjnych do 120 dni, a leków generycznych do 30 dni. Innym problemem jest opóźnienie we wchodzeniu na rynek leków generycznych, spowodowane obowiązywaniem okresu patentowego na lek oryginalny. Proponuje się ustanowienie patentu wspólnotowego oraz specjalistycznego sądowego systemu rozstrzygania sporów. W państwach europejskich funkcjonuje system podziału zysku aptek z płatnikiem publicznym. Jeśli apteka uzyska upust cenowy od hurtownika w stosunku do obowiązującej ceny maksymalnej, to wypracowane dzięki temu oszczędności refundacyjne przekazuje do publicznego płatnika. W większości krajów europejskich tylko lekarze i lekarze dentyści mają prawo wystawiania recept. W co najmniej 24 krajach istnieje bieżący monitoring wydatków publicznych na produkty farmaceutyczne. Jest on realizowany poprzez przegląd wystawionych recept elektronicznych i papierowych. Decyzje lekarzy odnośnie do wyboru produktu farmaceutycznego są wspomagane programem komputerowym, ustalane są dla nich pułapy wydatków budżetowych (rocznych, miesięcznych), natomiast farmaceuci mają obowiązek zaproponowania tańszego zamiennika leku. W sześciu krajach (w Estonii, Grecji, na Litwie, w Portugalii, Rumunii i we Włoszech) lekarze muszą wypisywać recepty posługując się międzynarodową nazwą niezastrzeżoną leku (INN – international non-proprietary name), co obliguje farmaceutę i pozwala pacjentowi wybrać najtańszy jego zamiennik, zawierający wskazaną substancję czynną. Posługiwanie się INN jest zabronione w czterech krajach (w Austrii, na Cyprze, w Danii i Szwecji). W Holandii program komputerowy do wystawiania recept zamienia nazwę marki leku na nazwę zamiennika. Farmaceuci mają obowiązek zaproponować pacjentowi tańszy zamiennik leku, który został wskazany na recepcie w dziewięciu krajach (w Niemczech, Danii, Grecji, Hiszpanii, Finlandii, Portugalii, Rumunii, Szwecji, Słowacji), w sześciu jest to działanie zabronione (w Austrii, Belgii [z wyjątkiem antybiotyków], Bułgarii, Irlandii, Luksemburgu, Wielkiej Brytanii), natomiast w pozostałych krajach dozwolone. W zdecydowanej większości krajów zakup leków, materiałów medycznych oraz sprzętu jednorazowego dla szpitali i przychodni przyszpitalnych odbywa się w wyniku przetargu publicznego. Natomiast w Niemczech i Holandii zakup produktów farmaceutycznych dla celów ambulatoryjnych rozstrzygany jest w wyniku zamówień publicznych. Rozstrzygnięcia przetargowe obowiązują w okresie 3–6 miesięcy. Kraje europejskie stosują różne stawki refundacji leków. Najczęściej leki podstawowe lub niezbędne w terapii są refundowane w 100%. Z 80% refundacją sprzedawane są leki dla chorych przewlekle oraz z 60% refundacją pozostałe leki. W Polsce leki podstawowe są refundowane ryczałtowo, a niektóre są bezpłatne (wykorzystywane w leczeniu nowotworów złośliwych, zaburzeń psychotycznych, upośledzenia umysłowego, zaburzeń rozwojowych lub chorób zakaźnych o szczególnym zagrożeniu). Opłata ryczałtowa nie może przekroczyć 0,5% minimalnego wynagrodzenia. Leki uzupełniające są sprzedawane z odpłatnością 30% lub 50% rzeczywistej ceny leku. Niektóre państwa, np. Belgia czy Szwajcaria stosują pułap opłaty, po przekroczeniu którego wszystkie kupowane przez pacjenta leki w danym roku są bezpłatne. Jak wskazują badania, ze względów oszczędnościowych opłaca się wprowadzać niewielką odpłatność pacjentów za zakupione leki. Przyczynia się ona do racjonalności zakupów i spożycia leków, a przy okazji ogranicza refundacyjne wydatki publiczne. Zbyt wysoki poziom odpłatności out of pocket powoduje rezygnację z zakupu części lub całości leków i przyczynia się do pogorszenia wyników zdrowotnych. Przedstawiona polityka skutkuje różnym poziomem cen w poszczególnych krajach i zróżnicowanym poziomem refundacji leków. Generalnie należy zauważyć, że ceny produktów farmaceutycznych w krajach Europy Zachodniej są wyższe, więcej leków podlega refundacji oraz wyższy jest jej poziom, w porównaniu z krajami Europy Wschodniej. W krajach Europy Wschodniej obserwuje się wysoki i rosnący udział finansowania prywatnego (w tym dopłat do leków wydawanych na receptę), nieefektywność w doborze leków refundowanych, co przy braku ubezpieczeń zdrowotnych dobrowolnych prowadzi do rezygnacji z zakupu lub naraża pacjenta na nadmierne wydatki Wydatki ogółem na produkty farmaceutyczne w 2013 roku stanowiły od 0,6 % PKB w Luksemburgu do 2,8% PKB w Grecji, natomiast w Bułgarii wyniosły 3,3% PKB, przy całkowitych wydatkach na zdrowie wynoszących 7,9% PKB, a w Rumunii 1,8% PKB. W przeliczeniu na osobę najwięcej na leki wydaje się w Grecji, Niemczech, Irlandii i Szwajcarii – ponad 500 USD, uwzględniając siłę nabywczą waluty (purchasing power parity – PPP). Najniższe wydatki per capita można zaobserwować w Estonii, Danii, Polsce, na Łotwie i w Luksemburgu (216 USD PPP – 294 USD PPP). Średnio obywatele Polski wydają na leki 45% wydatków Niemców. Stosując ten sam przelicznik, przeciętny mieszkaniec Rumunii wydaje na leki 24%, a Bułgar 36% wydatków przeciętnego Niemca. Odnosząc wydatki na produkty farmaceutyczne do wydatków bieżących na ochronę zdrowia, najwięcej, bo ponad 30% wydają Węgrzy i Grecy, a nieco mniej niż 30% Litwini, Łotysze i Słowacy. Najniższy udział tych wydatków obserwuje się w Danii (6,3%), Norwegii (7,5%), Holandii (7,7%), Szwecji (10%) i Szwajcarii (11%). W Rumunii wydatki na farmaceutyki i inne wyroby medyczne stanowiły w 2013 roku 35%, a w Bułgarii 42% wydatków bieżących. Kraje z wysokim finansowaniem publicznym zakupu leków w PKB to Grecja (1,9%), Słowacja (1,3%), Niemcy (1,2%) i Francja (1,1%). Niski udział finansowania publicznego (w przedziale 0,3–0,5%) PKB występuje w Danii, Islandii, Norwegii, Polsce, Luksemburgu, na Łotwie. Jest to tendencja bardzo pozytywna, jeśli nie jest powiązana z wysokim udziałem finansowania prywatnego w PKB. Wysoki udział finansowania prywatnego występuje na Węgrzech, Litwie, Łotwie, w Grecji, Polsce, Słowenii i we Włoszech – przedział wielkości 1,3–0,8%. Najwyższy udział finansowania publicznego w wydatkach na leki występuje w Luksemburgu (81%), nieco tylko niższy w Holandii i Irlandii (79%–78%) oraz w Niemczech (75%). Najniższy udział finansowania publicznego (refundacji) w wydatkach ogółem występuje na Łotwie, Litwie i w Polsce (35–32%). Wydatki publiczne na produkty farmaceutyczne mają wysoki udział w wydatkach bieżących na zdrowie w Grecji (powyżej 20%). Udział wydatków powyżej 10% występuje we Francji, Niemczech, Czechach, Hiszpanii, na Węgrzech i w Słowenii (przedział wielkości odpowiednio 10,5–17,7%). Niski udział wydatków publicznych w wydatkach bieżących występuje w Danii (2,7%), która z wydatków publicznych refunduje średnio tylko 43% wartości leków. Inne kraje skandynawskie refundują zakup leków ze środków publicznych średnio w pięćdziesięciu kilku procentach. Finansowanie zakupu leków z ubezpieczenia prywatnego jest szczątkowe w państwach europejskich, najwyższe, wynoszące 5,5% wydatków bieżących, występuje w Słowenii, 2,1% we Francji i 1,6% na Węgrzech. Wykorzystując opracowanie przygotowane dla Komisji Europejskiej należy dodać, że w 2010 roku w Wielkiej Brytanii udział finansowania publicznego stanowił 90% ogółu wydatków na leki, zaś w tym czasie w Bułgarii tylko 18%, a na Cyprze 24%. Coraz większy wpływ na wydatki gospodarstw domowych na leki mają wydatki na produkty OTC. Porównanie dotyczy grupy tylko 20 krajów, gdyż informacje dla innych państw nie były dostępne. Najwyższe wydatki na leki na receptę na osobę wystąpiły w Niemczech – 496 USD, ponadto wydatki powyżej 400 USD można zauważyć również w Belgii, Francji i Słowacji. Najniższe średnie wydatki na leki na receptę na osobę zaobserwowano w Polsce (123 USD), na Litwie (134 USD), w Danii (144 USD) i Estonii (157 USD). Zmienna „wydatki publiczne na leki per capita w USD” została pominięta, gdyż jej zbieżność ze zmienną „wydatki publiczne na produkty farmaceutyczne per capita w USD” wynosiła 99,5%. Różnice w wielkości wynikają z finansowania innych wyrobów medycznych niż leki, np. sprzętu ortopedycznego, protetyki słuchowej, optyki okularowej, innych środków pomocniczych. Natomiast najwyższe wydatki sektora prywatnego na leki na receptę zauważono na Węgrzech – 225 USD na mieszkańca. Wysokie były także w Słowacji, Norwegii, Słowenii, Finlandii, na Łotwie i w Belgii – powyżej 100 USD na mieszkańca rocznie. Należy jednak zauważyć różnice w średnich dochodach obywateli, np. średnia pensja na Łotwie to najwyżej połowa średniej pensji w Belgii czy Finlandii. Udział wydatków na leki na receptę w PKB jest najwyższy na Węgrzech i w Słowacji, odpowiednio 2,2 i 2,0% a najniższy w Danii 0,4% PKB. Najwyższe wydatki na produkty OTC na osobę wystąpiły w Hiszpanii, Polsce i Szwecji, odpowiednio 133,5 USD, 133,2 USD i 101,1 USD. W Polsce, od momentu publikacji danych w bazie OECD, czyli od 2004 roku, obserwuje się wysokie wydatki na produkty OTC, natomiast w Hiszpanii i Szwecji pojawiły się one w ostatnich dwóch latach. Ponadto wydatki na produkty OTC w Polsce stanowią 107,7% wydatków na leki na receptę. Takiej tendencji nie można zaobserwować w żadnym spośród prezentowanych krajów. Należy zauważyć, że w przeszłości najwyższe wydatki na produkty OTC można było zaobserwować w Islandii. Najwyższy udział wydatków bezpośrednich na produkty farmaceutyczne w wydatkach bieżących na zdrowie występuje w czterech krajach postkomunistycznych: na Węgrzech, w Polsce, na Łotwie i Litwie (pomiędzy 13,7–18,6%), gdy dla krajów Europy Zachodniej stanowi on mniej niż 5%. Kraje europejskie świadomie kształtują politykę refundacji leków i zarządzają wydatkami na produkty farmaceutyczne. Dbają także o zapewnienie stabilności finansowej systemów ochrony zdrowia. Wielkość i wartość refundacji leków, nietrwałych wyrobów medycznych i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia w państwach Europy Zachodniej jest nieporównywalnie większa niż w krajach Europy Wschodniej. Podobną przepaść obserwuje się w wydatkach na ochronę zdrowia. Na listach refundacyjnych w krajach Europy Wschodniej brakuje przede wszystkim nowoczesnych leków oryginalnych, przeważają leki generyczne, a np. popularne leki na przeziębienie nie podlegają refundacji. Stąd wśród przebadanych mieszkańców krajów postkomunistycznych, zakup leków na receptę zadeklarowało tylko 21% Polaków, 25% Bułgarów, 29% Rumunów i 32% Węgrów. Pozostałe osoby stosują samoleczenie lub korzystają z leków z grupy OTC. Polityka refundacyjna w krajach Europy Środkowo-Wschodniej przyczynia się do powstawania nierówności w dostępie do leków, a niski poziom refundacji może powodować nadmierne wydatki w gospodarstwach domowych. Brakuje także racjonalności w przepisywaniu leków, pacjenci nie otrzymują odpowiednich farmaceutyków, w odpowiedniej dawce, we właściwym czasie.